神经外科临床路径1大全

1、神经外科临床路径（3个）2010-01-29 09:10:28 来源：卫生部作者：浏览：955次颅前窝底脑膜瘤临床路径（2009年版）-、用（前窝底脑膜瘤临床路径标准住院流程（-）适用对象。第一诊断为何（前窝底脑膜瘤（ICD10 ： C70.002/ D32.013/D42.002 ）适用对象：行冠切经额开仰施i前窝底脑膜瘤切除术（ICD9CM3:01.51 ）（-）诊断依据。根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著人民卫生出版社），临床技术操作规范神经外科分册）（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1 .临床表现：肿瘤体积增大引起慢性敬压增高表现，主要为头痛、

2、恶心、呕吐等；因额叶受损出现精神、 智力症状，主要表现为记忆力障碍、反应迟钝；嗅觉、视觉受损Q2 .辅助检查：头可！ MRI显示域内占位性病变基底位于何!前窝底，边界清楚，明显均匀强化，额叶底面 和鞍区结构受压。（三）选择治疗方案的依据Q根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）神经外科学（人 民卫生出版社）1 .拟诊断为何（前窝底脑膜瘤者，有明确的限内压增高症状或局让性症状者褥手术治疗，手术方法是冠状切 口经额人路开河（肿瘤切除术。2 .对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重的内科疾病者），要向患者或

3、家属仔细交待病情如 不同意手术，应履行签字手续，并予以严密观察>3 .对于严密观察保守治疗者，一旦出现顺内压增高征象，必要时予以急诊手术。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10 ： C70.002/D32.013/D42.002用（前窝底脑膜瘤疾病编码。2 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响笫一诊断的临床路径实施时，可以进入路 径。（六）术前准备3天。1 .所必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）血型;（3）凝血功能；（4）肝肾功能、血电解质、血糖；5）成染性疾病筛查（乙肝,丙肝,艾滋病,梅毒）；6）胸部X光片，心电图；

4、（7）头部MRI ;（8）域底CT扫描；（9）视力、视野检查。2 .根据患者病情，必要时查心、肺功能和精神智力评怙。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则）（卫医发2004 I 285号）选择用药。2. 预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟,，（A）手术日为人院笫4天。1 .麻醉方式：全麻>2 .手术方式：冠切经额开敬敬前窝底腕膜痛切除术Q3 .手术内固定物：颅均固定材料等。4 .术中用药：激索、抗菌药物、麻醉常规用药。5 ,输血：视手术出血情况决定（九）术后住院恢夏10天。1 .必须更查的检查项目：头部MRI，视力视野、血常规，肝肾功能，血电解质。2 .

5、术后用药：抗微相药物。(+)出院标准。1 患者一般状态艮好，饮食恢更。2体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合艮好。3史查头颅MRI显示肿瘤切除满意。(+-)变异及原因分析。1 术中或术后继发手术部位或其他部位硬胸膜外血肿、硬脑膜下血肿、胸内血肿等并发症. 严重者褥要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2术后纲发胸脊液小漏、惭内感染和神经血管损伤等,导致住院时间延K、颅前窝底脑膜瘤临床路径表单适用对象：笫一诊断为做前窝底腕膜瘤(ICD-10 ： C70.002/ D32.013/D42.002)行冠切经额开向I胸前窝底脑膜瘤切除术(ICD9CM3:01.51)患者姓名：性别：年龄：门诊号：住

6、院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：14天时间住院第1天住院第2天住院第3主病史采集，体格检查汇总辅助检查结果术者查房要完成病历书写上级医师查房，对患者病情及术前根据术前检查结果校查准备情况进行评估，必要时请相关科论，明确诊断，决定术诊完善检查邕会诊£疗预约影像学检查完善术前准备向患者和/或家属交代病情，并签 署手术知情同意书、麻醉知情同意书等工预约视力、视野检查作向患者家属交代手术可能达到 的效果及手术风险长期医喔：长期医嘱：长期医胧： 一级护理 一级护理 一级护理饮食饮食术前禁食水临时医总：通知家属重血常规、血型，尿常规拓时医嘱:占医凝血功能肝肾功能、血电解质、血糖

7、备皮、剃头麻醉科会诊岷感染性疾病筛查抗菌药物皮试胸部X光片，心电图根据手术情况备血头颅MRI项底CT视力、视野检查必要时查心、肺功能主要观察患者,般状况观察患者般状况观察患者般状况护理观察神经系统状况观察神经系统状况观察神经系统状况工作完成入院宣教术前准备病情D无有,原因：二I无口有，原因：Z无口有,原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士笠名医师1.住院第4天住院第5天住院第6天时间（手术当天）（术后第1天）（术后第2天）手术室内核对患者信息无误 完成病程记录 完成病程记录主 全麻F冠切经额开颅硕前窝底观察患者视力变化观察视力视灯要诊疗胸膜痛切除术 切口换药观察有无脑脊液鼻漏工作完成手术记

8、录和术后记录 亚查血常规、肝肾功地及血电解质长期医哌：长期医嘱：长期医哌： 一级护理一级护理 一级护理禁食水 流食 半流食重多参数心电监护临时医福:临时医哌:占 吸氧 换药观察记录患者神志、瞳孔、生命体征医 脱水治疗 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者的视力视灯1 属临时医喔：观察患者的视力视野观察有无脑脊液鼻漏 预防感染、抑酸和抗耨病治疗观察有无的脊液鼻漏观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 血常规和视力视灯 肝肾功能及血电解质观察患者一般状况 观察患者般状况观察患者一般状况观察神经系统状况观察神经系统状况观察神经系统状况壬要护理观察记录患者神志、瞳孔、生命 观察记录患者神志、瞳孔、生命体

9、征观察记录患者神志、瞳孔、生命工作体征体征观察患者的视力视野观察患者的肢体活动观察患者的视力视灯观察有无的脊液鼻漏观察有无脑脊液鼻漏病情C 口有，原因：D无0有，原因：c 有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士笠名医师笠名廿间住院第7天（术后第3天）住院第8天（术后第4天）住院第9天（术后第5天）主完成病程记录嘱患者在床上坐起锻炼Z哌患者在床上坐起锻炼要观察视力视野诊观察有无脑脊液鼻漏疗豆查血常规工夏查肝肾功能及血电解质作预约头颅MRI检查长期医嘱：长期医嘱：长期医喔： 一级护理二级护理二级护理重半流食普食普食占点 观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征医临时医嘱:羽血常规肝肾功能及血电解

10、质头颅MRI桧查主要观察患者,般状况观察患者般状况观察患者一般状况护理观察神经系统状况观察神经系统状况观察神经系统状况作作 工,L 观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征观察记录患者神志、瞳孔、生命体 征观察记录患者神志、瞳孔、生 命体征病情Z1无口有1原因：ZI无口有，原因：口无有,原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名住院第10天住院第11大住院第12天时间（术后第6天）（术后第7天）（术后第8天）主观察切口情况切口拆线停用脱水药物要神经系统查体切口换药观察神经系统体征变化诊记录术后症状和体征变化亚查血常规、肝肾功能及血电 解质疗嘱病人离床活动工作长期医好：长期医喔：长期医好：

11、重二级护理二级护理二级护理占普食普食普食医临时医暝:临时医嘱:据拆线停用脱水药物血常规 肝肾功能及血电解质主要护观察患者,般状况观察患者般状况观察患者般状况理观察神经系统状况观察神经系统状况观察神经系统状况工作注意患者营养状况注意患者营养状况注意患者营养状况病情D无有,原因：Z!无有,原因：二）无有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名廿间住院第13天（术后第9天）住院第14天（术后第10天）主神经系统查体，对比手术前后症状、体征变确定患者可以出院化要向患者交代出院注意事项、身查L!期诊汇总术后辅助检查结果通知出院处fr评估手术效果开出院诊断书工完成出院记录作重长期医场：出院

12、通知占八一二级护理出院带药医普食身主要护观察患者般状况帮助病人办理出院手次理工作观察神经系统状况注意患者营养状况病情U无有,原因：Z）无口有,原因：变异1.1.记录2.2.护士签名医师签名颅后窝脑膜瘤临床路径（2009年版）-、惭后窝胸膜瘤临床路径标准住院流程（-）适用对象。笫一诊断为帧后窝胸膜瘤（ICD-10 ： D32.012/D42.003 /C70.003）行帧后窝胸膜瘤切除术（ICD9CM3: 01.51）（-）诊断依据。根据临床诊疗指南神经外科学分册）（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范 神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学）（人民卫生出版社）

13、1 .临床表现：颈痛，颅内压升高症状,肢体力弱,感觉障碍，脑神经受累,小胸损害体征，锥体束症等。2 .辅助检查：头惭MRI，CT - DSA提示病变。3 .术中病理证实。三）治疗方案的选择 根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），临床技术操作规范神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1 .手术：枕下乙状窦后入路/远外侧/其他人路颅后窝胸膜瘤切除术。2 .术前栓塞（的情）。3 .残余肿瘤术后放射治疗（的情）。（四）标准住院日为1214天。（五）进入路径标准。1 .笫一诊断符合ICD-10 ： D32.012/D42.003心70.0

14、03%后窝脑膜瘤疾病编码。2 .当患者同时并发其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）术前准备（术前评估）24天Q1 .所必褥的检查项目：（1）血常规、血型，尿常规：（2）凝血功能：（3）肝肾功能、血电解质、血糖；（4）政染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；5）头颅MRI平扫加强化（冠、矢、岫位）6）病变区域帧底骨质薄层CT扫描（冠、轴位）；（7）脑神经功能检查（视力，视野，电测听，腕干诱发电 位）2 .根据患者病情，必要时行心、肺功能检查。（t）预防性抗菌药物选择与使用时机1 .按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（200

15、4 I 285号）选择用药>2,术前30分钟预防性使用抗菌药物，（八）手术日为入院第45天。1 .麻醉方式：全麻。2 .手术方式：颅后窝腕膜瘤切除术。3 .手术内置物：手术内固定材料。4 .术中用药：抗菌药物、激素、脱水药、麻醉常规用药>5 .输血：视术中情况决定>6 .病理：冰凉加石蜡切片。（九）术后住院恢熨7-10天。1 .必须更查的检查项目：头颅MRI，余根据患者具体情况安排。2 .术后选用激素，用药时间为3-5天,十）出院标准1 切口愈合良好02无限内感染。3无褥住院处理的并发症和/或合并症。(十一)变异及原因分析。1 不耐受DSA检查的患者，可行CTA/MRV等。2

16、术中必要时使用内镜辅助，以减少神经、血管的损伤。3术中可使用CUSA等。4术中行胸下听觉诱发电位(BAEP )，面神经、三叉神经监测,降低术中胸神经损伤几率。、颅后窝脑膜瘤临床路径表单适用对象：笫一诊断为和I后窝脑膜瘤(ICD-10 ： D32.012 /D42.003 /C70.003)行阿后窝胸膜瘤切除术(ICD9-CM-3: 01.51)患者姓名：性别： 年龄：门诊号：住院号：住院日期： 年月日 出院日期： 年 月 日标准住院日：12"4天印可住院第1天住院第2-3天住院第4-5王询问病史及体格检查依据体椅，进行相关的术前检查安排手术要完成病历书写完成必要的相关科室会诊术中监测

17、:BA诊开化验单上级医师查房，术前讨论经监测疗上级医师查房与术前评估完成术前准备与术前评估术者完成手术记录工初步确定手术方式和日期预约术中电生理监测完成术后病程作完成术前小结，术前讨论记录上级医师查房向患者和家属交代国手术期注意事项，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，向患者及家属交代手术情况，曝咐注意事项飙书观察术后病情变化长期医胧：长期医嘱：长期医喔：二级护理二级护理生命体征监测（每2小时一次）饮食口饮食多功能监护，吸氧临时医嘱:患者既往基础用药可进流食（无术后功能障碍者），胃神经系统专科查体（四肢肌力检临时医嘱:管鼻饲（有吞咽功能障碍者）查，小瞳孔眼底检查，步态检查等）在局麻/全麻卜

18、.行全脑DSA造影（必要接引流（术中置放引流者）重Z1化验检查（血尿常规，血型，肝时栓塞）尿管接袋计量肾功能及血电解质，感染性疾病筛占杳，凝血功能），心电图，胸片术前医岷：明H全麻下行枕卜乙状炎后补液入路/远外恻/其他人路行颅后窝脑膜痛切除医 MRI平扫加强化（冠、矢、轴），术抗菌药物，激素，抑酸等药物身病变区域颅底对质薄层CT扫描（冠、轴）术前禁食水二神经营养药（必要时）脑神经功能临床检查（视力和视口抗菌药物控制血压和血糖等内科用药8?，电测听，脑干诱发电位）激索（根据术前瘤周水肿情况定）临时医喊:心、肺功能（视患者情况而定） 一次性导尿包止血，钝痛，止吐其也特殊医岷查血常规，肝肾功能及血电

19、解质，凝 血功能，血气等，酌情对症处理。头颅CT主要介绍病房环境，设施和设备宣教，备皮等术前准备随时观察患者病情变化护理入院护理评估提醒患者术前禁食水术后心理和生活护理工作观察有无吞咽障碍病情无有,原因:无口有，原因:无有'原因:变异1.记录2.护士笠名医医签名住院第5-6天时间术后第1天 上级医师查房，注意病情变化 完成常规病历书写 根据引流情况决定是否拔除硬脑膜外 引流 注意体温、血象变化，必要时行腰椎 穿刺，送脑脊液化验 注意有无意识障碍、呼吸障碍、偏播 等（对症处理） 注意悯神经有无受损（有无面痛、面 部麻木感、听力受损、饮水呛咳）（对症处 理）长期医岷： 一级护理里 流食占/

20、（控制血压和血糖. 激索医临时医曝:1. 1.2. 2. 亚查头部CT.排除颅内出血和明确术 后胸水肿的情况住院第7-9天术后第3天 上级医师查房，注意病情变化 注意是否有发热、脑脊液漏等 必要时再次行腰椎穿刺采集脑脊液 完成病历书写 调整激索用量，逐渐减量 注意患者的意识和精神状态变化，是否伴有脑神 经功能障碍，必要时尽早行旗更训练 切口换药，注意有无皮下枳液，必要时加压包扎 亚查头颅MRI，明确肿痣是否切除完全 长期医好： 二级护理 半流食/普食 调整激素用量，逐渐减量 控制血床和血糖临时医嘱:至住院第1214天（出院日） 上级医师查房，进行切口愈合 评估，明确有无手术并发症，肿痛是 否切

21、除完全，是否需要进一步放疗， 能否出院 完成出院记录、病案首页、出 院证明等 向患者交代出院注意事项：诊 时间、地点、检查项目，紧急情况时 的处理出院医曝： 出院带药 康亚治疗（酌情） 残余肿痛放射治疗（酌情）镇痛换药补液（酌情）拔除引流管（如术中党放）腰椎穿刺测压、放液（必要时）主要观察患者生命体征情况观察患者生命体征情况指导患者办理出院手续护理术后心理与生活护理术后心理与生活护理工作观察有无吞咽障碍指导术后患者功能锻炼病情Z1无口有,原因：U无有,原因：Z!无口有，原因：变异1.1.1.记录2.2.2.护士签名医师签名垂体腺瘤临床路径（2009年版）一、垂体腺瘤临床路径标准住院流程（-）适

22、用对象。第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3 ）行经蝶/经额或其他人路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3 ： 07.61/07.62/07.63 ）（-）诊断依据。根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社），临床技术操作规范神经外科分册（中华医学会编著,人民军医出版社），神经外科学）（人民卫生出版社）1 .临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、股端肥大、hing征等。2 .辅助检查：（1）检查视力、视野；2 2） 1个月内头做MRI T1、T2平扫加强化（含垂体区放大扫描）；(3)头削CT3 .

23、实验室检查：可出现内分泌激索水平异常Q（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南神经外科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社），临床技术操作规范神经外科分 册（中华医学会编著，人民军医出版社），神经外科学（人民卫生出版社）1 .手术：经蝶/经额或其他人路垂体腺瘤切除术。2 .术后的情行内分泌激素治疗。3 .术后的情行放射治疗。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1 .笫一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。2 .当患者同时合并其他疾病时,但住院期间不褥特殊处理也不影响笫一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径,六）术前准备（

24、术前评怙）2-4天1.所必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；（2）内分泌检查（可于住院前完成）：性激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳索、雄二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素，IGF1 （肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3 , T4、TSH、fT3、fT4 ），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）;（3 ）心电图、胸部X浅平片头帧正恻位X光片2.根据患者病情可选择：24小时尿游离皮质醇/17羟皮质类固醇等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 按照抗菌药物临床应用指导原则）（卫医发2004） 285号）选择

25、用药。2. 预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟，经鼻蝶手术患者术后预防性3天使用抗菌药物3口服强的松5mg tid水日（术前垂体功能低下的患者,根据化验结果决定）,（A）手术日为入院第35天。1 .麻醉方式：全麻，2 .手术方式：经蝶/经额或其他人路垂体腺瘤切除术3 .手术内置物：（1）硬胸膜修补片（经蝶手术）；2）澳骨固定材料（开颅手术）4 .术中用药：抗菌药物、激索、止血剂、脱水药，5 .输血：视术中情况决定。6 .病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。（九）术后住院恢夏710天。1 .必须旦查的检查项目：头惭MRI，根据垂体腺瘤类型更查相关激素水平。2 .术后常用药：抗菌药物,预防性使用

26、抗癫痫药物,视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。（十）出院标准，1 .切口愈合良好：切口无感染,无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。2 .无发热,无胞脊液鼻漏已拔除鼻腔纱条3.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（12周减量一次，争取1.5月停药）。4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1 .根据患者病情,安排相应的术前检查,可能延长住院时间，增加治疗费用：（1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强 化磁共振检查；2 2） Cushing病：褥加做大、小剂量地塞米松抑制试验：3 3）生长激素腺瘤：需做葡萄糖抑制试验，查胰岛素样生长因子水平。2.手术切除一般作为首选的治疗方法经

27、鼻蝶路入路或者其他入路术式的选择,以及是否选患者的一用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、般状况等淡定03泌乳素腺籀的治疗可以先行药物治疗药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗4下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病人体质差或合并有其他系统疾病不 能耐受手术者。放射治疗过程中，若出现病卒中、视力下降、失明，应立即停止放射治疗， 手术挽救视力。5术后激素替代治疗。6术后随访，包括症状、内分泌学和影像学检查。二、垂体腺瘤临床路径表单适用对象：笫一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3)行经蝶/经额或其他人

28、路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月曰出院日期：年月日标准住院日10"4天时间住院第1天住院第2-3天住院第3-主询问病史及体格检查完成术前准备与术前评估，完成术实施手术前小结，术前讨论记录，上级医师查房要完成病历书写记录完成手术记录诊开化验单J根据患者病情确定手术方案完成术后病程疗上级医师查房完成必要的相关科室会诊上级医师查房工术前评估术前有垂体功能低下的患者，需激向患者及家属:初步确定手术方式和L1期素替代治疗3天（口服强的松5mg tid ）向患者和家属交代病情，笠署手术同意书，自费协

29、议书，输血同意书，委托书向患者和家属交代围手术期注意事项长期医咽：长期医喔：长期医喔：二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 激索替代（必要时）生时医好： 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能十 二级护理 饮食（普食/精尿病饮食/其他） 患者既往基础用药 口服强的松5mg tid 2 U （术前垂体功能低下患者） 平卧位（木中无脑脊液混者平卧13有脑脊液漏者平卧一,周） 次日改半流食/其他 氧气吸入，心电监护 记24小时出入量电解质+血糖，感染性疾病筛查， 凝血功曲）心电图，胸片 口服抗菌药物（经碟人路）抗菌药物眼液滴Gtid 3 U （经蝶补液 激索替代：氢化可的松100mg iv Q重内分

30、泌检查：性激素六项，生长激索 IGF1 （肢端肥大症），甲功五项人路者）（经蝶）/地塞米松5-1 Omg iv Q12h （开颅占八一（T3、T4、TSH、仃3、仃4），血清皮质静（8am、5pm * 12pm）临时医崛:术前医喔：常规明H全麻F行经蝶 静脉抗菌药物（经碟入路）控制血压和血糖医24小时尿游离皮质醇/17羟皮质类司静（必要时）/经额/其他人路垂体腺痛切除术必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡眠 请眼科会诊（查视力、视野） 头颅正侧位X光片 副鼻窦CT （经处蝶人路者）1 1个月内的头颅磁共振T1 ,T2平扫加强化 肺功能、超声心动（视患者情况而定）术前禁食水 一次性导尿包其他特殊医喔物）临时医喔: 抗菌药物（木前05小时用） 氨化可的松100mg （术中用） 镇痛，止吐 查血常规，电解质，血