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1、JRZ2622002施工单位名称中间验收记录工程名称XXX 燃气工程建设单位验收内容验收范围施工日期2016年1月1日2月 2日12工程量345示意图建设单位：（签章）监理单位：（签章）施工单位：（签章）验收意见：项目负责人：现场监理：项目负责人：年月日年月日年月日施工单位名称主要设备（材料）使用记录第1页共1页建设单位：建设单位名称单位工程名称施工地点分部工程名称施工日期序规格单生产厂名质证材料名称数量备注号位资料123456789101112131415161718以下空白建设单位：（签章）现场监理：（签章）施工单位：（签章）施工单位名称管道安装记录工程名称施工地点验收内容施工日期建设单位

2、：（签章）监理单位：（签章）施工单位：（签章）验收意见：项目负责人：年月日现场监理：年月日项目负责人：年月日施工单位名称隐蔽工程检查记录工程名称工程地点分部（分项）工程名称日期检查意见：建设单位：（签章）监理单位：（签章）施工单位：（签章）项目负责人：现场监理：项目负责人：年月日年月日年月日检查意见由建设单位代表或监理签认施工单位名称中间验收记录工程名称验收内容建设单位验收范围施工日期人PE De63管沟槽：22 米深1.1米工工PE De90管沟槽：22 米深1.1米1 挖PE De11022 米1.2 米沟管沟槽：深程槽PE De160管沟槽：22 米深1.2米量2土类： 80%三 20%

3、四类一侧弃土（）湿土（ ）3 破除砼：4破除砼用去3m3/mm 内燃柴油空压机壹台班（柴油差价按信息价计算）。示意图验收意见监理单位：（签章）项目负责人：年月日建设单位：（签章）施工单位：（签章）项目负责人：项目负责人：年月日年月日施工单位名称中间验收记录工程名称验收内容建设单位验收范围施工日期PE De63管沟槽：22 米深 1.1米工回PE De90管沟槽：22 米深 1.1米1填沟PE De110管沟槽：22 米深 1.2米程槽量PE De160管沟槽：22 米深 1.2米2 管道填沙保护 De63 共 22 米， De90 共 22 米， De110 共 22 米， De160 共 22 米。3 修复砼（ C20）：示意图验收意见监理单位：（签章）项目负责人：年月日建设单位：（签章）施工单位：（签章）项目负责人：项目负责人：年月日年月日验收时间： 2016 年 2 月 2 日隐蔽工程验收记录检安第号工程名称验收工程范围工程小区管道沟槽验开挖、回填收内容检查意见建设单位现场代表（盖章）（盖章）沙保护层规格PE： 63PE： 90PE： 110PE： 160PE：工程地址建设单位施工单位施工单位名称侧边宽管顶厚管底厚单位长度简图说明（cm）（cm）(cm)202010m

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