湖北省城乡居民大病保险合同书(范本)(FBM-CLI-CS-6837)

1、湖北省城乡居民大病保险合同书(范本)湖北省城乡居民大病保险合同书（范本）甲方：×××（新农合、医疗保险经办机构，以下简称甲方）乙方：×××（商业保险机构，以下简称乙方）根据国家发展改革委等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见（发改社会20122605号）和省人民政府办公厅关于印发湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）的通知（鄂政办发20136号），以及相关法律法规，经甲乙双方协商，本着平等协作和诚实信用的原则，签订如下合同：一、投保人、保险人、被保险人第一条投保人为甲方，统一负责利用城镇居民基本医疗保险基金或新农合基金（以

2、下合称“居民基本医保基金”）为被保险人向乙方投保大病保险。此合同所称大病保险均指以居民基本医保基金购买的大病医疗保险。保险人为乙方，负责承保大病保险，并按照本合同条款履行保险责任。被保险人为已参加××市（州）城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的城乡居民。甲方投保乙方的城乡居民大病保险，所适用的保险条款为乙方报经中国保监会备案的大病保险专属条款。二、保费及拨付第二条参加城乡居民大病保险的保费，2013年全省指导性筹资标准为每人每年25元，具体由各市（州）确定。保费从居民基本医保基金中列支，城乡居民个人不缴费。甲方按月（季）分期分批将大病保险费拨付给乙方，留10%待年底考核

3、后与乙方进行结算。三、保险范围及标准第三条保险范围。大病保险的保障范围主要是在被保险人住院和治疗门诊特殊慢性病发生高额医疗费用的情况下，对城乡居民基本医保补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障，不受病种限制。合规医疗费用是指实际发生、符合诊疗规范、治疗必需、符合省级基本医保主管部门规定的大病保险报销范围内的医疗费用。第四条保障水平。在保险期间年度内，被保险人合规医疗费用累计达到8000元以上的，乙方按照本合同规定的报销比例赔付大病保险金。（1）起付线8000元不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分，应含民政优抚补助和贫困患者医疗救助额度。8000元起付线为年度免赔，一年只能扣除一次。（2）赔

4、付标准实行“分段比例，由低到高，累进补偿”的办法，分段比例为50%、60%、70%。例如：8000元至30000元（含）赔付50%，30000元至50000元（含）赔付60%，50000元以上赔付70%。（3）大病保险年度最高赔付限额（保险金额）由招投标确定。第五条城乡居民大病保险就医管理执行基本医疗保险相关规定。四、保险赔付办理第六条甲乙双方采取联合办公的形式开展城乡居民大病保险的支付、管理与服务工作。乙方应遵循甲方现行的医疗保险网络和流程来处理大病保险费用结算事宜，提供“一站式”即时结算，最大限度地为被保险人提供服务。第七条被保险人在定点医疗机构就医按规定支付应由个人负担的费用，其他费用由

5、乙方与定点医疗机构按相关政策和协议规定支付。被保险人发生的应由大病保险赔付的费用，乙方须于次月底前将当月赔付费用支付给定点医疗机构，或乙方在收到保费10日内将之前赔付款支付给定点医疗机构。尚未开展异地就医联网结算业务的地区，被保险人异地就医发生的大病保险费用，自乙方收到大病保险赔付申报资料之日起，10个工作日内赔付给被保险人。五、责任与义务第八条甲方责任：1协助提供居民大病保险核查所需的相关资料，依托基本医疗保险信息系统，提供必要的信息或授予乙方必要的医药费用查询审核权限。2协助乙方协调与各定点医疗机构的关系，为乙方进入定点医疗机构完成大病保险核查工作提供必要支持。3乙方对甲方审核的费用等有异

6、议，可向甲方申请复核，甲方应积极予以配合。4甲方通过建立投诉受理渠道、日常抽查等多种方式对乙方提供服务及赔付情况进行考核，保证服务质量。第九条乙方责任：1乙方须配备不少于××人的专职工作人员，其中，医学专业××人，医疗保险专业××人，并保证工作人员的稳定性。2乙方应安排工作人员加强医疗服务巡查，包括协助审核被保险人身份、告知被保险人权益和义务，以及医疗服务合规性核查等。3乙方负责在甲方基本医疗保险管理信息系统中建立大病保险管理模块，或者由乙方负责建立与基本医疗保险衔接的大病保险信息系统和管理软件，开展大病保险结算服务管理工作。乙方须向

7、甲方及时提供大病保险相关费用信息。4乙方对甲方提供的被保险人信息以及相关资料承担保密责任，不得用于其他用途，不得向第三方泄露。5乙方应每月向甲方提交大病保险赔付费用情况表（表样由甲方提供），每季度提交资金使用情况分析报告，按考核年度提交总结报告。6未经甲方书面同意，乙方不得将本保险合同业务转包给第三方。第十条共同责任：1甲乙双方签订协议情况、大病保险收入与赔付情况等定期按规定向社会公开，接受社会监督。2甲乙双方共同成立大病保险联合管理办公室（以下简称联管办），共同制定管理制度、工作流程，联管办在甲方的指导下开展医疗服务监管等工作，有关情况及时向甲乙双方汇报。3基本医疗保险就医、结算管理等政策发

8、生调整时，甲方及时告知乙方；乙方办理大病保险业务时出现新情况或遭遇突发事件，要及时通报甲方。4甲乙双方要对工作人员进行医疗保险政策、管理知识等培训，促进大病保险与基本医疗保险政策有效衔接，切实保障被保险人权益。六、考核与管理第十一条甲方建立对乙方考核机制，乙方自觉接受甲方的工作指导与监督检查。考核办法由甲乙双方协商制定。甲方有权邀请相关专业审计机构和定点医疗机构组成考核小组，对乙方相关工作进行考核，内容包括但不限于：合同履行、按时理赔、服务质量、财务管理情况等，乙方须积极配合。第十二条甲乙双方因违反合同约定，或发生其他严重损害被保险人权益的，合同双方可以提前终止或解除合作，并就违约情况提请有关

9、部门依法追究责任。乙方利用专业技术和行业信息优势之便，故意隐瞒和掩盖自身过失，违背投标承诺和未尽义务，甲方可追究乙方的责任并索取赔偿，且不受合同时效的限制。一方非因以上事由提前终止合同的需提前3个月通知另一方，并补偿相应损失。第十三条乙方未履行责任的，甲方按照考核办法对年度履约保证金予以相应扣减，情节严重的解除合同，追缴已拨付的大病保险费，并报相关部门依法追究其责任。第十四条甲乙双方发生有关大病保险争议时，可通过协商解决；协商不成的，可提请地方政府调解，或依法向甲方所在地人民法院提起诉讼。调解或诉讼期间，本合同应继续执行。第十五条双方任何一方由于不可抗力（包括战争、严重火灾、洪水、台风、地震等

10、）影响合同履行时，经权威机构证明或双方确认，可部分或全部免除责任。七、盈亏调整第十六条每个结算年度城乡居民大病保险的运营情况，依据审计结果，对下一年度综合费率进行动态调整。乙方承办城乡居民大病保险业务的综合费率（包括盈利与经营成本）控制在实际保费收入总额的5%以内，超过综合费率5%部分的结余资金返还甲方并入基本医保基金，或抵作下一年保费；非政策性亏损全部由乙方承担，若当年政策性亏损大于5%，则乙方按××比例分担，其余由甲方按政策规定补给。具体计算方法如下：综合费率（实际保费收入-实际赔付金额）/实际保费收入八、其他事项第十七条与本合同有关的招标文件（包括补充文件）、中标通知书、乙方投标文件、现场澄清文件等均为本合同不可分割的部分。本合同未尽事宜，可以签订补充合同或协议加以补充。补充合同或协议与本合同具有同等法律效力。第十八条甲乙双方合作期限原则上不低于3年，可一年一签合同，并由双方根据实际情况协商调整合同内容，合同期限自××年1月1日零时至××年12月31日24时止。被保险人享受大病保险待遇以享受基本医疗保险待遇为基础，停止享受基本医疗保险待遇时，同时停止享受大病保险待遇。第十