儿科临床基本技能培训

1、儿科临床基本技能培训培训内容 Training content儿童体格检查儿科临床基本操作?静脉穿刺术（颈外、股静脉）? 后因穿刺术?硬脑膜下穿刺术? 侧脑室穿刺术?胫骨穿刺术?腰椎穿刺术? 新生儿复苏术一、儿童体格检查为了获得准确无误的体格检查资料，在采集病史时要创造一种自然轻松的气氛，以尽可能取得患儿的 合作。检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握。原则是先检查心、肺听诊、心率、呼吸次数或腹部触诊 等易受哭闹影响的项目；容易观察的部位随时查，如四肢、躯干、骨骼、全身浅表淋巴结等；对患儿有刺 激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。1.准备（1）环境准备：

2、温度适宜；光源适度、柔和；安静舒适（2）检查者的准备：衣着；洗手；温手（3）病儿的准备：排便；适应环境；适应检查者；宽松衣帽鞋袜（4）检查用品准备：体重秤（10kg婴儿秤，50kg杠杆式体重秤，100kg体重秤）；身高（长）计，坐高计; 体温计（包括口表和肛表）；压舌板，血压计，听诊器；皮折仪，电筒，叩诊锤；软尺，玩具；正常儿童体重的增长关键实际体重体重增加 与出生时年龄（kg）< l<g） 比较（倍）出生33 月6土3/（M3 月）112 月9±3 /（312 月）22 4 /'12上3 / （J_2 岁）3>2岁 至青春前期2 kg/年生后岁体重=年龄

3、C罗）X2 + 8身长（高）的增长实习医师临床基本技能培训9儿科学教研室正常儿童身高的增长2岁 J 2岁身高估计公式：年龄 X 7 + 75cm头围的增长Growth on head circumferenceGrowth on head circumference年衿tU生3月实际头区I( cm )34.406/103月)12月466«312月)24月4N2/112空)501553 -54胸围的增长：乳头下缘周长。出生时：32cm1岁时：=头围 "46 cm>1岁：=头围+年龄一1 上臂围(左)的增长1岁内增长迅速，1-5岁增长缓慢。 筛查15岁营养状况>13

4、.5cm,营养良好12.513.5cm,营养中等<12.5cm ,营养不良骨缝与因门的闭合部位骨缝骨缝与囱门的闭合出生时1+5-2cm(KScni可及关闭年龄W18月12月34月孚 L 牙萌出Deciduous tooth eruption410个月开始12个月尚未出牙可视为异常；通常2.5岁出齐个体差异较大， 乳牙数=月龄（46）各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分）年龄 呼吸 脉搏 呼吸：咏搏新生儿40 45120-1401:3V1岁30-40110-1301:3 1:413岁25 30100-1201:37:447岁20 2580 1001:4814岁18 2070-901:4血压 Bl

5、ood Pressure不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压（ mmHg） =80+ （年龄X 2）;波动范围：士 20舒张压应该为收缩压的2/3。各年龄小儿心界年龄左界右界V1岁左乳线外12cm沿右胸骨旁线14岁左乳线外1cm右胸骨旁线与右胸骨之间512岁左乳线上或乳线内0*51cm 接近右胸骨线12岁左乳线内0.51ce右胸骨线二、儿科临床基本操作（一'） 颈外静脉穿刺术External jugular vein puncture【适应证】13岁病儿；外周静脉不清楚或过细无法取血者。【禁忌证】 严重心肺疾病，病危者，新生儿及出血倾向者。【用品】治疗盘，无菌注射器及针头，试管

6、。【方法】1 .病儿仰卧，两臂贴近身旁（自肩部以下用被单包裹），将头部移出台沿外使其肩部与操作台边沿相齐，肩部垫以软枕。助手立于患儿右侧台旁，用两前臂从患儿身旁约束身躯，两手分别按其面颊及枕部（切勿蒙住其口鼻），使头面转向穿刺对侧 90o,并后仰45o,使颈外静脉充分暴露。2 .术者站立病儿头端，常规消毒穿刺点皮肤，用左手食指在锁骨附近轻压颈外静脉近心端，使静脉怒张并用左拇指将静脉隆起处皮肤拉紧以固定。右手持注射器在静脉远心端紧贴皮肤沿静脉行走方向刺入皮 肤，并沿皮下徐徐推进，直抵静脉显露部位。在针头前进时，应保持针头斜面向上，针梗紧贴颈部皮肤。3 .当患儿啼哭静脉怒张时刺入血管，见回血松开左

7、手食指，固定针头，抽取足够血量。如无回血，可 边抽边退，至有回血时固定针头抽取血液。4 .退出针头，用无菌干棉球压迫穿刺处止血，并扶患儿至坐位，穿刺点应继续按压23分钟。【注意事项】1 .选用短而锐利易于进针的针头，采用510ml的注射器，针头接上后要检查是否漏气，争取一次成功。2 .熟练的操作者可分 2步进行 先于颈外静脉上、中1/3交界处刺入皮肤，等待静脉怒张时再刺入血管， 见回血后止血，再沿血管走行进入23mm,固定针头取血，以防穿透颈外静脉。3 .要认真压迫止血，迅速改变体位，以减轻头部静脉压，避免出现血肿。4 .操作时千万不能蒙住患儿的口鼻，力求安全，严防窒息。（二）股静脉穿刺术Fe

8、moral vein paracentesis【适应证】3岁以下病儿；周围静脉穿刺困难，但急需采血标本。【禁忌证】 有出血倾向或凝血功能障碍者。如必须采血时，应有专人于采血后用手指压迫穿刺点直至确认 血止。高凝状态或下肢有静脉血栓。【用品】570ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等 【方法】1 .清洁患儿腹股沟至阴部，更换尿布，覆盖生殖器与会阴（以免大小便时污染穿刺点）。2 .病儿仰卧，脱去一侧裤腿，垫高该侧臀部，暴露并展平腹股沟区域。大腿外展外旋，膝关节呈903 .助手站立病儿头端，两肘从病儿身体两侧约束上肢，双手握住膝部，分开两腿呈蛙形90。4 .术者站立病儿足端， 面向病儿。

9、常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤及术者左手食指，在腹股沟中内1/3交界处摸到股动脉搏动点， 右手持注射器自搏动最明显处之内侧垂直刺入1/31/2深或感觉有阻力时停止进针。5 .缓慢向上提升并同时抽吸，见回血停止提针，左手固定针头抽足所需血量。6 .退出针头用无菌干棉球压迫针眼510分钟。7 .消瘦者可采用斜刺法， 即在距股动脉搏动点内下 13cm处，针尖与腿轴平行成 3045o角斜刺入股 静脉，抽回血，见血后固定针头，抽取足够血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼510分钟。（三）后因穿刺术Posterior fontanelle centesis【适应证】 新生儿或后因未闭婴儿，无出血倾向者，用

10、其他方法采血困难时，可用此法。【禁忌证】 出血倾向或凝血功能障碍者【用品】570ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等 【方法】1 .将后因周围头发剃光，患儿侧位，背向取血者，助手固定儿头，局部常规消毒。2 .针头由后因中央刺入，针头沿矢状面指向额部最顶点，进针0.5cm左右即达上矢状窦。抽取血液后，拔出针头，压迫片刻。（四）硬脑膜下穿刺术Subdural centesis【适应证】 疑有硬脑膜下脓肿、血肿、积液的患儿，须作诊断和治疗者。【用品】治疗盘，腰椎穿刺包，手套，10ml无菌注射器及短斜面针头。【方法】1 .术前用肥皂温水洗头，剃去前因及其周围约3-4cm内头发。2 .将患儿

11、用被单包裹固定，仰卧台上，不垫枕头。助手固定儿头，局部皮肤常规消毒。术者戴无菌手 套，铺无菌洞巾。3 .用腰椎穿刺针于前因侧角最外侧一点，垂直刺入约0.25-0.5cm,有穿过坚硬膜感时即进入硬脑膜下。4 .进入硬脑膜后，令液自流，切勿抽吸，正常仅有澄清液体数滴。若获得较大量的含血性液体或黄色 液体时，证明硬脑膜下有血肿或渗液。一侧穿刺后再穿对侧。每侧放液不超过10-15ml,两侧放液总量勿超过20mL体液分盛无菌试管 3支，按需要分送细菌培养、生化及常规检验。5 .穿刺完毕，拔出穿刺针，以无菌棉球压迫数分钟或火棉胶封闭，敷盖无菌纱布，以宽条胶布压迫后 包扎。【注意事项】1 .可根据神经系体征

12、及（或）颅骨透照试验 B超或CT检查，决定穿刺部位。2 .须作双侧硬脑膜下穿刺术时，应更换穿刺针头。3 .作硬脑膜下穿刺放液引流，每侧每次不宜多于 1520ml。4 .穿刺点不可距中线太近，以免损伤上矢状窦。5 .若放出液为脓性，应避免穿刺过深进入脑实质。（五） 侧脑室穿刺术Lateral ventricle paracentesis【适应证】 骨缝未闭的婴儿，出现以下情况之一者：1 .疑有脑室膜炎，须作脑室穿刺抽取脑室液作检查。2 .脑室膜炎患儿，需经脑室内注药。3 .颅内压增高须作脑室引流放液以缓解颅内高压。4 .先天性脑积水，通过脑室穿刺注入染料，可鉴别脑积水为阻塞性或交通性。5 .需要

13、测脑压和检查脑脊液而不宜腰椎穿刺者。【用品】腰椎穿刺包，用细的腰椎穿刺针，治疗盘，手套。【方法】1 .术前准备见硬脑膜下穿刺术。2 .腰椎穿刺针由前因两侧角连线上离中点1.52cm处刺入，针头指向同侧外眦。进针时用手指抵住头部，以防骤然进入过深。针头进入约 1.5cm后，每进0.5cm即应抽出针芯，查看有无脑脊液流出，进针 深度约25cm.测压及留取脑脊液方法同腰椎穿刺。3 .穿刺完毕敷裹同硬脑膜下穿刺术。【注意事项】1 .此术比较危险，不宜轻易施行。一般选择右侧脑室穿刺。2 .助手必须稳妥固定患儿头部。3 .针头进入颅内后，必须沿固定方向笔直前进，切忌左右摇动。如要改变方向，必须将针退至皮下

14、， 重新穿刺，以防损伤脑组织。深度应严格掌握，过深可能误伤脑干或脉络膜丛。4 .穿刺点或穿刺方向不对，脑室异位等均可能使穿刺失败，当更改方向后仍未成功时，应放弃或作对侧脑室穿刺。5 .放脑脊液不宜过快，一次不宜放液过多（<15ml）,以免颅压骤降。6 .穿刺点不可距中线过近，以免损伤上矢状窦，穿刺针进入皮肤后宜斜行刺入，防止或减少术后穿刺点脑脊液漏。（六）胫骨穿刺术 Tibial marrow aspiration【适应证】2岁以下小儿，需要进行骨髓细胞学检查或培养者。【禁忌证】1 .凝血功能障碍性疾病 如血友病等。2 .穿刺局部感染。【用品】消毒盘、酒精、碘酒、或碘伏、棉签、无菌手套、

15、2%利多卡因、橡皮膏、穿刺包（内含穿刺针、5ml注射器、针头、10ml注射器、纱布、棉球、镣子）、载玻片、收集骨髓的适当容器（抗凝管、培养瓶 等）。骨髓穿刺术 （bone marrow aspiration）的适应证各类血液病的诊断（血友病等禁忌），败血症，或某些传染病需行骨髓细菌培养者，某些寄生虫病需 骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑骨髓转移者。1 .血液系统疾病 各种原因的贫血、白血病、血小板减少性紫瘢、粒细胞减少或缺乏、不明原 因的全血细胞减少、不明原因白细胞增多或减少、外周血出现分类不明或异常细胞及骨髓增殖性疾 病等。2 .肿瘤性疾病及类脂质代谢紊乱性疾病多发性骨髓瘤、恶性组织细胞增多症

16、、淋巴瘤转移癌、Gaucher 病、Sea-Blue Histiocytosis 及 Niemann-Pick 病等。3 .寄生虫病及传染病 败血病、疟疾、黑热病等。4 .其他 长期不明原因的发热，全身淋巴结、肝、脾肿大，骨痛、类白血病反应鉴别诊断，脾 功能亢进，系统性红斑狼疮，放射线血液学损伤等。【方法】1 .让助手固定患儿仰卧位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露胫骨术野，便于穿刺。2 .固定下肢，胫骨上1/3处皮肤常规消毒，铺消毒巾。3 .普鲁卡因（皮试）或利多卡因局部麻醉，于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软组织达骨膜后，针头向足与骨干长径成60。角，约进12cm,感到松动时

17、表示已进骨髓腔。4 .拔去针芯，用消毒注射器吸取骨髓液，取得标本后，将穿刺针连注射器一起拔去，盖以消毒纱布并 包扎。5 .同时速将骨髓液作涂片。【注意事项】1 .局部易于污染而感染，少用。2 .术前准备工作一定要妥善。严格掌握骨穿的适应症和禁忌症。3 .穿刺前应向家长说明目的。动作迅速，操作熟练，尽量缩短一切过程。（七）腰椎穿刺术Lumbar puncture【适应证】同成人。.1.脑脊液检查：用于中枢神经系统疾病的诊断与鉴别诊断，包括化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、 病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎、脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑膜白血病等。4 .测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。

18、5 .椎管内给药或空气：炎症或脑膜白血病的治疗，空气造影。【禁忌证】1 .可疑颅高压、脑疝。2 .可疑颅内占位病变，尤其是颅后窝有占位性病变者。3 .休克、衰竭或濒危状态等危重病人。4 .穿刺部位有炎症。5 .有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。【用品】腰椎穿刺包，脑压包，治疗盘 ，碘酒，酒精，手套，试管。【方法】1 .体位：患儿侧卧于硬板床边，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，或由助手 在术者对面用一手抱住患儿头部，另一手挽住双下肢胭窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸呈弓形以增宽椎 间隙，便于进针。2 .部位：术者位于患儿背后，左手在头侧，用食指和中指确定两侧骼骨后棘，以骼后上棘连线与后 正中线的交会处为穿刺点，即第3 4腰椎棘突间隙。小婴儿多选第45腰椎间隙。3 .常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带逐层作局部浸润麻醉，用消毒纱布压迫，拔针后稍等片刻再进行腰穿。4 .术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，锌面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮肤后缓慢刺入棘突间隙，约 2-4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感，将穿刺针锌面转向头侧。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。5 .在放液前先接上测压管测