海南省公路养护作业单位资质申请表

1、海南省公路养护作业单位资质申请表申申报企业： （公章）填填报日期： 年 月 日填表须知一、本表适用于公路养护作业单位资质首次申请、增项、升级、延续、换证、变更和遗失补办。二、本表要求用计算机打印，不得涂改。三、本表第一至第十一部分由企业填写。企业应如实逐项填写，不得有空项。四、本表数字均使用阿拉伯数字；除万元、百分数保留一位小数外，其余均为整数。五、本表中带的位置，用选择填写。六、本表在填写时如需加页，一律使用A4（210mm×297mm）型纸。七、本表须附有关附件材料。企业申请资质类别和等级现有资质等级(如已经取得公路养护作业单位相关资质，请按如下要求简单说明)主管部门颁发资质证书

2、编号：有效期至：资质类别及批准时间：申请类型首次申请£ 增项 升级 延续遗失补办 变更 重新核定（企业合并、分立）申请资质类别和等级路基路面养护甲级资质路基路面养护乙级资质桥梁养护甲级资质桥梁养护乙级资质隧道养护甲级资质£隧道养护乙级资质£交通安全设施养护资质法定代表人签字：（公章）年 月 日企业法定代表人声明本人（法定代表人） （身份证号码）郑重声明：本企业此次填报的海南省公路养护作业资质申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，在截至申报之日之前一年内未有违法违规行为。我知道隐瞒有关真实情况和填报虚假资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业

3、及本人愿接受有关法律法规给予的处罚。企业法定代表人：（签字） （公章）年 月 日151、 企业基本情况单位名称单位注册地址单位详细地址邮政编码统一社会信用代码营业执照注册号作业单位性质有限责任公司（自然人独资）成立时间单位联系电话传真单位网址电子信箱法定代表人姓名职务联系方式身份证号单位主要人员状况注册人员 总数 人其中一级建造师 人二级建造师 人会计师 人经济师或造价工程师 人中级及以上职称人员 总数 人其中 高级职称 人中级职称 人自有技术工人 总数 人其中高级技术工人人中级技术工人人财务状况注册资本 万元资产总额 万元固定资产 万元债务总额 万元净资产 万元资产负债率 %上年总产值 万元

4、近三年公路养护工程总产值 万元设备机械设备总台数 台机械设备原值 万元自有设备台数 台租赁设备台数 台注：1.作业单位性质按“有限责任公司、股份公司、其他”填写； 2.建造师专业须为公路工程专业；3.本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示；4.法定代笔人身份证件、营业执照、单位组织框架图、企业章程、近三年财务报表等文件，请在海南政务服务网站（http：/ 5.企业的财务状况以企业最近年度的或当期经审计的财务报表中的指标为准。2、 企业简介（本页用于提供企业情况图文类简介）注：本简介可复制加页。3、 技术负责人名单序号姓名学历职称身份证号码职称专业/学历专业负责资

5、质类别14、 技术负责人简历姓名性别出生年月职务职称执业资格身份证注册证书编号何时何校何专业毕业最高学历工程管理资历 年电话工作简历由何年何月至何年何月在何单位、从事何工作、任何职获奖情况奖励情况处罚情况主持完成过的代表工程的技术工作或项目1、项目名称：规模情况：合同价：证明人姓名联系电话2、项目名称：规模情况：合同价：证明人姓名联系电话本人签字：年月日注：1.工作简历从参加工作开始连续填写；2.每名技术负责人需提供简历。5、 企业专业技术人员名单序号姓名身份证号码专业职称/级别证书编号12注：公路工程相关专业包括：公路工程、道路工程、土木工程、交通工程、交通土建、公路与桥梁、城市道路与桥梁、

6、城市道路、林业道路、铁路工程、道路桥梁与渡河工程、道路与铁道工程、交通运输工程、岩土工程。填表5时建议按各个职称/级别来逐项填写，如先填完一级注册建造师人员、再填一级造价师。注册建造师、中级及以上职称人员（公路工程相关专业、会计师、经济师）、造价工程师中1人同时具有注册证书、技术职称、岗位证书2个及以上的，在同一项资质申请中只能作为1人考核。6、 从事公路工程的技术工人人员名单序号姓名身份证号码技能等级专业工种证书编号12注：从事公路工程的技术工人包括：公路养护工、桥隧工、筑路工、混凝土工、沥青工、沥青混凝土摊铺机操作工、施工员、质量员及相关机械操作手等技术操作人员。填写时建议按技能等级从高到

7、低填写。技术工人中1人同时具有注册证书技术工人培训合格证或职业技能等级证书2个及以上的，在同一项资质申请中只能作为1人考核。7、 企业主要机械设备序号设备及仪器名称型号/产地/出厂日期数量(台)功率(千瓦)价值(万元)备注（自有或租赁）原值净值8、 企业主要工程业绩一览表序号工程名称工程类别工程规模开工时间竣工时间备注（主包或分包）质量评定情况工程量合同价(万元)结算价格（万元）1注：申请甲级资质的要求为企业近五年承担过的主要养护工程项目，申请乙级资质的无需填写此表。 养护工程业绩不包括日常养护、改扩建工程、转包、违法分包、超资质承揽的业绩。9、 企业主要工程业绩汇总表路基路面养护工程桥梁养护

8、工程隧道养护工程交通安全设施养护资质企业技术负责人近十年承担过的主要养护工程高速公路修复养护工程 公里特大桥养护工程 座，修复养护工程 座特长隧道土建结构养护工程 座，修复养护工程 座高速公路养护工程 公里一级公路修复养护工程 公里大桥养护工程 座，修复养护工程 座长隧道土建结构养护工程 座，修复养护工程 座一级公路养护工程 公里二级公路修复养护工程 公里中桥养护工程 座，修复养护工程 座中隧道土建结构养护工程 座，修复养护工程 座二级公路养护工程 公里二级公路以下修复养护工程 公里小桥养护工程 座，修复养护工程 座短隧道土建结构养护工程 座，修复养护工程 座二级公路以下养护工程 公里质安事故

9、情况发生重大责任事故起经济损失万元发生重大安全事故起死亡 人，重伤 人注：申请甲级资质的要求为企业近五年承担过的主要养护工程项目，申请乙级资质的无需填写此表。 养护工程业绩不包括日常养护、改扩建工程、转包、违法分包、超资质承揽的业绩。10、 企业技术负责人主要业绩一览表序号工程名称工程类别工程规模开工时间竣工时间业绩所属企业质量评定情况工程量合同价(万元)结算价格（万元）1注：要求为企业技术负责人近十年承担过的主要养护工程项目。 养护工程业绩不包括日常养护、改扩建工程、转包、违法分包、超资质承揽的业绩。11、 企业技术负责人代表业绩汇总表路基路面养护工程桥梁养护工程隧道养护工程交通安全设施养护资质企业技术负责人近十年承担过的主要养护工程高速公路各类养护工程 公里特大桥修复养护工程座，预防养护工程 座特长隧道土建结构养护工程 座，修复养护工程 座高速公路养护工程 公里一级公路各类养护工程 公里大桥修复养护工程 座，预防养护工程 座长隧道土建结构养护工程 座，修复养护工程 座一级公路养护工程 公里二级公路各类养护工程 公里中桥修复养护工程 座，预防养护工程 座中隧道土建结构养护工程 座，修复养护工程 座二级公路养护工程 公里二级公路以下各类养护工程 公里小桥修复养护工