咳嗽与咳痰.ppt

1、咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰（cough and expectoration)cough and expectoration) 马洪明马洪明暨南大学附属第一医院暨南大学附属第一医院 呼吸内科呼吸内科暨南大学附属第一医院咳嗽的流行病学调查咳嗽的流行病学调查 因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的8080以上，美国以上，美国(1991(1991年年) )有有24002400万咳嗽患者去内科门诊就医万咳嗽患者去内科门诊就医 19991999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.57.5亿美元，亿美元，咳嗽病因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明显咳嗽病

2、因繁多、涉及面广，特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽，最易被疏忽异常的慢性咳嗽，最易被疏忽 不吸烟者慢性咳嗽发病率不吸烟者慢性咳嗽发病率14142323 平均每个慢性咳嗽病人看过平均每个慢性咳嗽病人看过7.47.4个医师，平均每个病人个医师，平均每个病人做过做过8.58.5次检查次检查暨南大学附属第一医院患者买药情景对话患者买药情景对话 （一位顾客伴随着咳嗽声走进店里，眼睛在柜台间扫视。）（一位顾客伴随着咳嗽声走进店里，眼睛在柜台间扫视。） 药师问：药师问：“请问您是需要咳嗽药吗？请问您是需要咳嗽药吗？” 顾客说：顾客说：“是的，我咳嗽得很厉害，都好几天了，唉！是的，我咳嗽得很厉害，都好几天

3、了，唉！睡觉也睡不好。睡觉也睡不好。” 药师问：药师问：“咳嗽前你是不是得过感冒了？咳嗽前你是不是得过感冒了？” 顾客说：顾客说：“是的，感冒还没完全好就又开始咳嗽，还是的，感冒还没完全好就又开始咳嗽，还越咳越严重了。越咳越严重了。” 药师问：药师问：“你咳嗽时有痰吗？你咳嗽时有痰吗？” 顾客说：顾客说：“有的，而且还很多，特别早上起床的时有的，而且还很多，特别早上起床的时候。候。”暨南大学附属第一医院 药师问：药师问：“容易咳出吗？什么颜色的？容易咳出吗？什么颜色的？” 顾客说：顾客说：“不太容易咳出的，是黄色的。不太容易咳出的，是黄色的。” 药师问：药师问：“喉咙痛吗？喉咙痛吗？” 顾客说

4、：顾客说：“有点，不是很痛，但是咳得时候感觉肺里有点，不是很痛，但是咳得时候感觉肺里面都热辣辣似的。面都热辣辣似的。” 药师说：药师说：“你目前的咳嗽应该属于热咳，是感冒的并你目前的咳嗽应该属于热咳，是感冒的并发症。可以配盐酸氨溴索和消炎片一起吃，如果晚上发症。可以配盐酸氨溴索和消炎片一起吃，如果晚上咳得特别厉害，影了响睡眠，我建议您可以再配一瓶咳得特别厉害，影了响睡眠，我建议您可以再配一瓶强力枇杷露。强力枇杷露。”（药师拿药给顾客看。）（药师拿药给顾客看。）暨南大学附属第一医院患者就医患者就医 患者患者 男男 2727岁岁 咳嗽咳嗽1 1个月个月 有点咳嗽，无痰，不痛，不发热，之前是由于感冒

5、引有点咳嗽，无痰，不痛，不发热，之前是由于感冒引起的有点咳嗽，可是吃了药但是效果不大，去医院看起的有点咳嗽，可是吃了药但是效果不大，去医院看了说是气管炎，开了些药吃了还是效果不大，只是有了说是气管炎，开了些药吃了还是效果不大，只是有时候感觉胸腔里的气往上冒，要咳嗽一下才舒服，说时候感觉胸腔里的气往上冒，要咳嗽一下才舒服，说话说得急的话容易咳嗽。话说得急的话容易咳嗽。作为医生，应该如何思考作为医生，应该如何思考该患者的情况，作出判断？该患者的情况，作出判断？暨南大学附属第一医院病例一病例一 刘刘XXXX女女5959岁岁 主诉：咳嗽、咳痰主诉：咳嗽、咳痰2020余年。余年。 现病史：现病史：202

6、0年前曾患肺炎，门诊治疗年前曾患肺炎，门诊治疗7 7天后症天后症状缓解，未复查胸片，此后间断出现咳嗽、咳状缓解，未复查胸片，此后间断出现咳嗽、咳痰，特别是感冒时加重，往往要痰，特别是感冒时加重，往往要1-21-2个月才能个月才能够慢慢好转，痰量逐渐增加，颜色有时黄，有够慢慢好转，痰量逐渐增加，颜色有时黄，有时白，一直当做气管炎治疗，症状时轻时重。时白，一直当做气管炎治疗，症状时轻时重。 如何进一步问诊如何进一步问诊 如何进一步检查如何进一步检查 如何诊断如何诊断 如何治疗如何治疗暨南大学附属第一医院病例二病例二 崔崔XXXX男男1515岁岁 主诉：咳嗽、咳黄痰主诉：咳嗽、咳黄痰8 8年。年。

7、现病史：现病史：8 8年前感冒后咳嗽，经中西医治疗多年前感冒后咳嗽，经中西医治疗多年，咳嗽时轻时重，遇冷则剧，间断咳黄痰，年，咳嗽时轻时重，遇冷则剧，间断咳黄痰，无喘息，咳嗽重时自觉气紧，咳嗽常于夜间加无喘息，咳嗽重时自觉气紧，咳嗽常于夜间加重，间有咳醒。平素经常鼻痒、打喷嚏、流清重，间有咳醒。平素经常鼻痒、打喷嚏、流清水涕，无明显过敏。水涕，无明显过敏。 如何进一步问诊如何进一步问诊 如何进一步检查如何进一步检查 如何诊断如何诊断 如何治疗如何治疗暨南大学附属第一医院咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 咳嗽是一种保护性反射动作。咳嗽是一种保护性反射动作。 咳痰是通过咳嗽将下呼吸道内过多分泌物排出咳痰是通过

8、咳嗽将下呼吸道内过多分泌物排出体外的动作体外的动作有利因素：有利因素： 防止异物进入下呼吸道防止异物进入下呼吸道 清除气道内异物或过多分泌物。清除气道内异物或过多分泌物。不利因素：不利因素： 反射减弱或消失：反射减弱或消失：达不到防御、清除作用达不到防御、清除作用 频繁或反复发生：频繁或反复发生：提示疾病已发生，提示疾病已发生， 可发生各种并发症可发生各种并发症暨南大学附属第一医院咳嗽对机体的影响咳嗽对机体的影响呼吸系统呼吸系统 肺气肿、肺泡破裂、感染扩散肺气肿、肺泡破裂、感染扩散心血管系统心血管系统 血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少，咳嗽血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少，咳嗽 晕厥、

9、眼底出血晕厥、眼底出血心理心理 焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、注意焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠、注意 力不集中，工作、学习效率下降力不集中，工作、学习效率下降其他其他 呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口裂开、呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤口裂开、 肋骨骨折、气胸、食欲下降肋骨骨折、气胸、食欲下降暨南大学附属第一医院发生机制发生机制 喉喉气管气管支气管粘膜支气管粘膜感感受受器器刺刺 激激迷走神经迷走神经舌咽神经舌咽神经三叉神经三叉神经延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢喉下神经喉下神经膈神经膈神经脊神经脊神经咽肌咽肌声门声门膈与其他呼吸肌膈与其他呼吸肌咳嗽动作咳嗽动作鼻、咽、外耳、胸膜

10、、心包膜鼻、咽、外耳、胸膜、心包膜食道下段等也是咳嗽感受器食道下段等也是咳嗽感受器大脑皮层的调控大脑皮层的调控炎症炎症瘀血瘀血物理物理化学化学过敏过敏暨南大学附属第一医院 肺内压肺内压迅速升高迅速升高咳嗽咳嗽咳痰咳痰炎炎症症快速短促吸气快速短促吸气声门关闭声门关闭膈下降膈下降呼吸肌强烈收缩呼吸肌强烈收缩声门开放声门开放肺内气体喷出肺内气体喷出冲击声门裂冲击声门裂粘膜粘膜充血充血水肿水肿粘液粘液渗出渗出毛细血管通透性毛细血管通透性暨南大学附属第一医院咳嗽的病因与发生机制咳嗽的病因与发生机制 呼吸道疾病：咽喉部、气管后壁和隆突的咳呼吸道疾病：咽喉部、气管后壁和隆突的咳嗽感受器最敏感。嗽感受器最敏感

11、。 炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等炎症，异物，刺激性气体吸入，肿瘤，出血等刺激咽喉或支气管粘膜刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射。咳嗽反射。 胸膜疾病：炎症、肿瘤、受刺激胸膜疾病：炎症、肿瘤、受刺激 心血管疾病：肺淤血、肺栓塞心血管疾病：肺淤血、肺栓塞 GERDGERD 中枢神经因素中枢神经因素 上气道咳嗽综合症上气道咳嗽综合症暨南大学附属第一医院咳嗽的分类咳嗽的分类 按时间分为按时间分为3 3类类 ：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽 急性咳嗽时间急性咳嗽时间3 3周周 亚急性咳嗽为亚急性咳嗽为3 38 8周周 慢性咳嗽慢性咳嗽8 8周周 X X线胸片有明确病

12、变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等 X X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽） 咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 2009年6月暨南大学附属第一医院咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因- -急性咳嗽急性咳嗽普通感冒普通感冒 临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、临床表现为鼻部相关症状，如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不适，伴

13、或不伴发热咽喉刺激感或不适，伴或不伴发热 普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关普通感冒的咳嗽常与鼻后滴流有关 急性气管急性气管- -支气管炎支气管炎 病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，病初期常有上呼吸道感染症状。随后咳嗽可渐加剧，伴或不伴咳痰，伴细菌感染者常咳黄脓痰伴细菌感染者常咳黄脓痰 急性气管急性气管- -支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、支气管常呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续咳痰一般持续2 23 3周周 X X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加线检查无明显异常或仅有肺纹理增加 查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音查体双肺呼吸

14、音粗，有时可闻及湿性或干性啰音 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 2009年6月暨南大学附属第一医院咳嗽的分类和原因咳嗽的分类和原因- -亚急性咳嗽亚急性咳嗽 感染后咳嗽（感染后咳嗽（post-infectious coughpost-infectious cough，PIC PIC ）呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽）呼吸道感染的急性期症状消失后，咳嗽仍迁延不愈仍迁延不愈 上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（upper airway cough upper airway cough syndromesyndrome，UACSUACS） 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（cough vari

15、ant asthma cough variant asthma CVA CVA ）咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 2009年6月暨南大学附属第一医院慢性咳嗽的分类慢性咳嗽的分类 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（CVACVA） 鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDsPNDs） UACSUACS 胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC） 嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）( (非哮喘非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎）性嗜酸粒细胞性支气管炎）占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%70%95% 95% 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 20

16、09年6月暨南大学附属第一医院慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因 其他其他 变应性咳嗽（变应性咳嗽（atopic coughatopic cough） 慢性支气管炎（慢性支气管炎（chronic bronchitischronic bronchitis） 支气管扩张症（支气管扩张症（bronchiectasisbronchiectasis） 气管气管- -支气管结核（支气管结核（bronchial tuberculosisbronchial tuberculosis） ACEIACEI诱发的咳嗽诱发的咳嗽 支气管肺癌（支气管肺癌（bronchogenicbronchogenic carcinoma

17、carcinoma） 心理性咳嗽（心理性咳嗽（psychologicpsychologic cough cough） 其他病因：肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结其他病因：肺间质纤维化、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全 咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 2009年6月暨南大学附属第一医院咳痰的病因及发病机制咳痰的病因及发病机制 粘膜充血、水肿分泌亢进粘膜充血、水肿分泌亢进粘膜下粘液腺分泌亢进粘膜下粘液腺分泌亢进毛细血管通透性增高毛细血管通透性增高感染的坏死组织感染的坏死组织 气管、支气管的分泌物气管、支气管的分泌

18、物肺泡渗出物肺泡渗出物 不包括口、鼻、咽喉的粘液。不包括口、鼻、咽喉的粘液。痰痰呼吸道呼吸道刺激刺激分泌物分泌物痰液痰液 正常支气管黏膜腺体和杯状细胞分泌少许黏液正常支气管黏膜腺体和杯状细胞分泌少许黏液 常与咳嗽伴随常与咳嗽伴随暨南大学附属第一医院临床表现临床表现 咳嗽的性质 干性干性：无痰的咳嗽无痰的咳嗽（刺激性呛咳）（刺激性呛咳） 短促、断续、高调性咳嗽短促、断续、高调性咳嗽 上呼吸道感染上呼吸道感染 下呼吸道感染的早期下呼吸道感染的早期 胸膜炎胸膜炎 气管受压、气管内异物气管受压、气管内异物 湿性：湿性：有痰的咳嗽有痰的咳嗽( (常呈连续性常呈连续性) ) 下呼吸道感染中晚期（气管、支气

19、管、肺）如下呼吸道感染中晚期（气管、支气管、肺）如COPDCOPD、支气、支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核管炎、支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核暨南大学附属第一医院咳嗽发作与时间节律咳嗽发作与时间节律 突然出现的发作性咳嗽：刺激性突然出现的发作性咳嗽：刺激性 长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病 体位改变时加剧：痰量多体位改变时加剧：痰量多 （清晨起床或夜间睡眠时）（清晨起床或夜间睡眠时） 夜间加剧：左心功能不全、肺结核夜间加剧：左心功能不全、肺结核 餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发性咳嗽：胃食餐后咳嗽或平卧、弯腰、夜间阵发性咳嗽：胃食管反流病管反流

20、病暨南大学附属第一医院咳嗽的音色咳嗽的音色 金属音调：气管受压金属音调：气管受压 声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变 鸡鸣样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压鸡鸣样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压 （阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声） 低微或无力：极度衰竭、声带麻痹低微或无力：极度衰竭、声带麻痹暨南大学附属第一医院 痰的性状、颜色、气味和量痰的性状、颜色、气味和量性状性状 正常为白色粘痰，正常为白色粘痰， 粘液性粘液性慢性炎症。慢性炎症。 浆液性浆液性渗出渗出 脓性脓性感染；分层痰感染；分层痰 血性血性支扩、肺结核、肺癌等。支扩、肺结核、

21、肺癌等。 粘液脓性粘液脓性 浆液脓性浆液脓性 粘稠、牵拉成丝或颗粒状、树枝状粘稠、牵拉成丝或颗粒状、树枝状 上层上层泡沫粘痰泡沫粘痰中层中层浆液或浆液脓性浆液或浆液脓性下层下层坏死组织坏死组织暨南大学附属第一医院 黄色绿色黄色绿色大量脓细胞大量脓细胞 黄绿色黄绿色铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 红色或红棕色红色或红棕色血液或血红素血液或血红素 粉红色粉红色肺水肿肺水肿 铁锈色铁锈色含铁血黄素含铁血黄素 果酱样果酱样肺组织坏死分解物肺组织坏死分解物 红褐色或巧克力色红褐色或巧克力色血和脓的均匀混合血和脓的均匀混合 黑色黑色大量灰尘大量灰尘 痰的性状、颜色、气味和量痰的性状、颜色、气味和量颜色颜色暨南大学附属第一医院气味气