国家基本药物临床应用指南

1、1各位同道各位同道下午好！下午好！2复习题o 抑酸药的种类有哪些？o 止泻药使用注意事项。3消化系统疾病国家基本药物临床应用指南解读4主要内容o消化系统疾病概述o消化系统基本药物o常见消化疾病及药物治疗5消化系统疾病概述6消化系统疾病的特点o 消化系统疾病是最常见的疾病o 消化系统疾病包含器官脏器最多o 消化系统疾病涉及的治疗科室最广7消化系统疾病诊断方法o 病史与症状：非常重要判断脏器部位o 体格检查：腹部检查发现严重情况 重要并发症o 实验室及其他检查：进一步诊断n化验检查：粪便常规n内镜检查：极为重要的检查手段n影像学检查：B超、X线、CT、MRI等8内镜检查o 直接观察消化道内腔病变直

2、观溃疡、出血、炎症、肿瘤等o 活体组织检查病变定性、分期o 胃镜检查幽门螺杆菌感染o 内镜治疗9 B超检查o 应用：胆囊及肝、脾等实质器官o 优点：无创、简易、价廉o 缺点：脂肪气体干扰胰、后腹膜脏器胃肠检查受限（胃加作造影）10放射X线o 腹部平片：胃肠穿孔及肠梗阻o 钡餐及钡灌肠：胃肠疾病o 胆道造影：胆道疾病o 选择性血管造影：出血灶定位11CT、MRIo CTn腹腔实质性脏器病变n显示消化系统肿瘤边缘及周围组织病变n螺旋CT导航三维腔内成像仿真内镜o MRI：神经颅脑nMRCP：胆胰造影ERCPnMRA：血管造影显示门静脉及其分支和腹腔内动脉血管情况取代创伤性血管造影12消化系统疾病的

3、分类1、食管疾病：o 主要表现（症状）n咽下困难n胸骨后灼烧感n食物返流o 常见病种：胃食管返流病、食管癌13消化系统疾病的分类2、胃、十二指肠疾病o 主要表现n上腹部不适、灼烧或疼痛n腹胀、恶心、呕吐n嗳气、反酸、厌食等o 常见病种：胃炎、消化性溃疡功能性消化不良、胃癌等14消化系统疾病的分类3、小肠疾病o 主要表现n脐周腹痛、腹胀和腹泻n粪便呈糊状或液状可含未消化的食物n可有全身性营养缺乏的表现o 常见病种：急性肠炎、肠结核吸收消化不良综合征15消化系统疾病的分类4、结肠疾病o 主要表现（症状）n腹痛，腹泻或便秘n黏液脓血便n累及直肠时有里急后重感o 常见病种：溃疡性结肠炎、肠易激综合征结

4、肠癌、直肠癌等16消化系统疾病的分类5、肝脏疾病o 主要症状n肝区不适压痛或疼痛n肝脾肿大、黄疸n门脉高压征和营养代谢障碍o 常见病种：脂肪肝、肝硬化、原发性肝癌17消化系统疾病的分类6、胰腺疾病o 主要表现（症状）n上腹部疼痛（可向腰背部放射）n小肠吸收不良和代谢紊乱（胰腺分泌障碍）o 常见病种n急、慢性胰腺炎n胰腺癌18消化系统疾病诊断o 消化系统传染病如痢疾等由感染科讲授（发热、大便性状改变）o 消化系统各肿瘤疾病由肿瘤科讲授o 涉及急性消化系统并发症由普外处理n急性腹膜炎：腹肌紧张、压痛反跳痛、肠鸣音减弱n幽门梗阻：胃型、胃蠕动波，空腹时振水音n胃肠穿孔：肝浊音界消失、移动性浊音、腹膜

5、炎n腹腔出血：移动性浊音、穿刺血性、周围循环衰竭n肠梗阻：痛、吐、胀、闭n腹部包块：部位（腹壁或腹腔）、大小、血管杂音19消化系统疾病治疗o 一般治疗n饮食及营养n生活安排与精神心理治疗o 药物治疗n针对病因或发病环节治疗n对症治疗o 手术及介入治疗20消化系统疾病治疗一般治疗p 饮食及营养n限食、禁食或胃肠减压（视疾病部位、性质及严重程度决定）n营养支持疗法p 生活安排与精神心理治疗n耐心解释病情消除紧张心理n心理治疗适当使用镇静药n劳逸结合合理安排作息生活21消化系统疾病治疗药物治疗p 针对病因或发病环节治疗n病因：感染性疾病抗菌治疗n发病环节：促进病情缓解、改善症状、预防并发症注意：综合

6、治疗及不同时期治疗措施合理选择缓解期往往需维持治疗p 对症治疗n镇痛、止吐、止泻及抗胆碱能药物n权衡利弊酌情使用22消化系统疾病治疗手术、介入治疗o 手术治疗n内科治疗无效n严重并发症n权衡利弊综合考虑o 介入治疗创伤小替代手术治疗n治疗内镜n血管介入技术nB超引导下穿刺23消化系统用药24消化系统用药注意事项o 各种药品使用前需仔细阅读药品说明书o 特别注意对孕妇、儿童、老年人的说明o 注意肝肾功能损害及肾功能不全减用情况o 注意药物相互作用情况o 口服用药除特殊说明外一般不嚼服25消化系统用药分类o 抗酸药及抑酸药o 消化道粘膜保护剂o 胃肠解痉药o 胃动力药及助消化药o 泻药及止泻药o

7、肝胆疾病用药26抗酸药复方氢氧化铝o 药理作用：n中和胃酸（氢氧化铝、三硅酸镁）n抑酸解痉（颠茄流浸膏）o 适应证：缓解胃酸过多所引起的症状o 用法：24片3次/日餐前或痛时嚼服o 不良反应：便秘、骨质疏松、高铝血症o 注意事项：n不宜长期服用n不宜与多种药同用27抑酸药雷尼替丁o 药理作用：第二代H2受体拮抗剂n降低胃酸和胃蛋白酶的分泌o 适应证n口服：治疗胃酸相关性疾病（疗程、剂量）n注射：治疗胃粘膜糜烂、溃疡性出血预防应激性溃疡出血预防手术麻醉、昏迷胃酸反流吸入性肺炎o 注意事项：不良反应、药物相互作用、肾功能不全时减量28抑酸药法莫替丁o 药理作用：第三代H2受体拮抗剂n抑制胃酸和胃蛋

8、白酶的分泌n增强胃粘膜血流量（保护作用）p 适应证：同雷尼替丁p 注意事项：肾功能不全更需注意调节剂量29抑酸药PPI制剂奥美拉唑o 药理作用：质子泵抑制剂n强而持久抑制胃酸分泌o 适应证：治疗胃酸相关性疾病（强效）与抗生素合用根除幽门螺杆菌非静脉曲张破裂出血（静脉用药）肾功能受损无须调整剂量o 注意事项：药物相互作用o 避免咪唑类抗真菌药、克拉霉素30抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内pH在6以上o 部分恢复血小板聚集功能o 使凝血反应得以进行o 使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓o 巩固内镜治疗疗效 31胃粘膜保护剂枸橼酸鉍钾o 药理作用n多种机制的粘膜保护作用n杀灭幽门螺杆菌o 适应证：

9、n溃疡病、胃炎、幽门螺杆菌感染o 注意事项n肾功能不全禁用n餐前服用，用药时不得同时食用牛奶n不与抗酸药同时服用32胃粘膜保护剂硫糖铝o 多种粘膜保护包括吸附蛋白酶和胆汁酸o 使用安全、价格便宜o 临床应用n溃疡病、防护各种因子对胃粘膜的损害o 注意事项n肾功能不全慎用n不宜与抗酸、抑酸药联合应用33消化道粘膜保护剂蒙脱石o药理作用n病原及毒素固定、抑制作用n提高粘膜屏障对攻击因子的防御o适应证n成人及儿童急、慢性腹泻n食管、胃、十二指肠疾病疼痛症状辅助治疗o注意事项：间隔一段时间再服用其他药物34胃肠解痉药工具药o 药理作用：抗胆碱药n解除胃肠痉挛，松弛平滑肌，缓解疼痛n抑制多种腺体分泌o

10、常用药：颠茄、山莨菪碱、阿托品o 适应证：n缓解胃肠道痉挛性疼痛n抑制腺体分泌（胃液、肠液）o 注意事项：青光眼、前列腺肥大禁用35胃动力药多潘立酮o 药理作用：外周多巴胺受体拮抗剂n增加食管下部括约肌张力防止胃食管反流n增强胃蠕动促进胃排空n协调胃十二指肠运动抑制恶心呕吐、防止胆汁反流o 适应征n消化不良症状：腹胀、嗳气n多种原因引起的恶心呕吐p 注意事项n胃肠出血、机械梗阻、穿孔禁用n禁与酮康唑口服制剂合用36胃动力药甲氧氯普胺o 药理作用：中枢多巴胺受体拮抗剂n强大的中枢性镇吐作用n促动力作用同多潘立酮（胃及上部肠段运动）o 适应征n镇吐（晕动病所致呕吐无效）n促进胃排空o 注意事项n肾

11、功能不全减量n锥体外系反应37泻药及使用o 泻药使用n可据不同情况选择不同类型泻药n腹痛患者在诊断不明情况下不能应用n年老体弱、妊娠或月经期妇女不能用强烈的泻药o 开塞露：软化粪便易于排除n用于小儿及老年体弱o 酚酞：缓泻剂n用药48小时排出软便、一次给药排出需34日n禁忌：肠梗阻、心衰、高血压等38其他常用泻药o 番泻叶：腹部X线检查前用于肠道清洁每次1.5-3g冲泡810小时出现药效o 硫酸镁（盐类泻药）：23小时出现药效每次1015g，同服水200300ml空腹用o 糠（麸皮）：纤维素缺少的慢性便秘39止泻药及使用o 止泻药作用n减少肠道蠕动（山莨菪碱、阿托品）n保护肠道免受刺激（蒙脱石

12、）o 剧烈或长期腹泻需使用（注意补充水分与电解质）o 感染性腹泻初期不应立即使用（给予抗菌药）o 刺激、毒性物质引起腹泻，应先用盐类泻药以促进毒物大部分排出后，方可应用活性炭以吸附残余的毒物；或用次硝酸鉍等保护受损的胃肠粘膜o 细菌性腹泻，应给予抗菌止泻药o 急性水泻（往往导致脱水、电解质紊乱），应先补液再用止泻药40其他常用止泻药o 药用炭：吸附剂每次13克，3次/天o 鞣酸蛋白：收敛剂每次12克，3次/天o 洛哌丁胺（易蒙停）：抗运动、抗分泌、促吸收n用法：初剂4mg，以后每次2mg3次/天日用量8mgn不良反应：恶心、便秘；头晕、头痛、疲劳、思睡；皮疹、痛痒p 次水杨酸鉍：收敛保护41肝

13、胆疾病用药o 利胆药n作用：促进胆汁分泌或促进胆囊排空胆道通畅消除胆汁淤积n熊去氧胆酸：溶石（胆固醇性）PBC（早期、大剂量、长程）o 降肝酶药：联苯双酯42常见消化疾病及药物治疗43胃食管反流病（GERD）44GERD的定义p GERD是胃内容物（胃酸/胃蛋白酶）或十二指肠内容物（胆汁酸/胆盐）反流入食管引起的一组疾病p GERD是指一组症状学表现p 反流性食管炎（RE）是GERD的合并症45GERD的典型症状p烧心、反酸烧心、反酸p多出现于餐后、饱食或脂肪餐后多出现于餐后、饱食或脂肪餐后p症状多于卧位或前屈时加重症状多于卧位或前屈时加重p抑酸剂、抗酸剂可使症状减轻抑酸剂、抗酸剂可使症状减轻

14、烧心：烧心： 仅限于胸骨后的灼热感，为诊断中等仅限于胸骨后的灼热感，为诊断中等程度胃食管反流病的特异性症状，不做程度胃食管反流病的特异性症状，不做为消化不良的症状为消化不良的症状46GERD的非典型症状p上腹痛：主观不适感，疼痛症状令人不适p上腹烧灼感：主观感觉不适的灼热感p餐后饱胀感：类似食物在胃中存在时间过长的不适感p嗳气：在进食和饮水时吞咽空气，咽下的空气又排出47GERD食管外表现 胃食管反流病胃食管反流病 食管外表现食管外表现 非心源性胸痛非心源性胸痛口腔烧灼感口腔烧灼感咽喉炎咽喉炎咽部咽下的异物感咽部咽下的异物感 慢性鼻炎慢性鼻炎舌味觉过敏舌味觉过敏 哮喘和慢性咳嗽哮喘和慢性咳嗽睡

15、眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征48PPI经验治疗试验在GERD诊断中的价值诊断 PPIPPI经验治疗方案经验治疗方案 OME 20mg 2/dOME 20mg 2/d1W1W 症状缓解症状缓解 （反酸、烧心、胸骨后痛）（反酸、烧心、胸骨后痛） 诊断价值诊断价值阳性符合率阳性符合率8181、灵敏度、灵敏度88.188.1、特异度为、特异度为4444许国铭，中华消化杂志许国铭，中华消化杂志 2002;22(1):72002;22(1):749GERD特征性诊断p症状内镜改变：对GERD的诊断有高度的特异性（97）p内镜下典型的食管炎表现：是GERD诊断的特征性指标 50GERD基础治疗改变生活

16、习惯o 抬高床头o 睡前3小时不再进食o 避免高脂肪食物o 戒烟酒o 减少摄入可以降低LES压力的食物：巧克力、薄荷、咖啡、洋葱、大蒜o 减轻体质量51GERD的药物治疗 p 抑制胃酸分泌（主要措施）n 初始治疗（缓解症状、治愈食管炎）H2RA：作用差、易耐药用于轻至中度患者PPI：标准剂量（每日2次至少8周）n 维持治疗（巩固疗效预防复发）原剂量或减量（每日1次）间歇治疗隔日疗法按需治疗有症状时使用p 选择性使用促动力药：抑酸效果不佳联合使用 52胃炎53胃炎概念o 胃炎n多种病因引起的胃粘膜的炎症n常伴有上皮损伤和细胞再生o 分类（起病缓急及病程长短）n急性胃炎n慢性胃炎54急性胃炎p 定

17、义：多种病因所致急性胃粘膜炎症o 病因：药物（S、酗酒、应激、感染等o 内镜：粘膜充血、水肿、出血、糜烂（可伴有浅表溃疡）等一过性病变o 包括：急性感染引起的急性胃炎 非HP相关病原体及毒素所致胃炎急性糜烂出血性胃炎55急性胃炎诊断o 病史：近期服用NSAID史、严重疾病状态、大量酗酒p 临床表现n急性发病n上消化道症状：腹痛、腹胀、恶心呕吐n严重者呕血、黑粪并急性失血症状（头晕、脉速、出冷汗、血压下降等）o 注意急性腹痛鉴别n急性胰腺炎n急性阑尾炎n急性胆囊炎56急性（糜烂性）胃炎的治疗o 原发病及病因的防治o 抑酸药：H2受体拮抗剂、PPIo 粘膜保护剂：硫糖铝、铋剂o 呕血按上消化道出血

18、处理57慢性胃炎o 定义：各种病因引起的胃粘膜的慢性炎症幽门螺杆菌（HP）感染为最主要的病因o 分类：按病理组织学n非萎缩性（浅表性）n萎缩性n特殊类型58慢性胃炎的临床表现o 可无任何症状o 消化不良症状：上腹不适、胀、早饱、嗳气、恶心o 上腹痛（多为隐痛）o 贫血、舌炎、舌萎缩、周围神经病变（自身免疫性胃炎）症状严重程度与内镜及组织病理学改变无肯定相关性59慢性胃炎的诊断o 确诊必须依靠胃镜检查及胃粘膜活检n 浅表性（非萎缩性）胃炎：粘膜充血水肿、点片状红斑、出血点、糜烂n 萎缩性胃炎（癌变率0.5%-1%/年）粘膜红白相间，白相为主、粘膜血管显露、皱襞细小、可有糜烂n 组织病理学确定有无

19、萎缩及异型增生n 萎缩及异型增生注意胃镜随访o 幽门螺杆菌检测有助于病因诊断60慢性胃炎病理o 炎症：粘膜层有淋巴细胞、浆细胞等慢性炎性细胞侵润o 萎缩：n粘膜固有腺体数量减少或消失n肠化生：胃粘膜固有腺体被肠腺样腺体代替o 异型增生（不典型增生）：n腺体结构紊乱、细胞异型性n重度为胃癌的癌前病变o 病理严重程度：轻、中、重61萎缩性胃炎胃镜随访o 不伴肠化和异型增生：12年o 活检中重度萎缩或伴肠化的萎缩：1年o 伴有轻度异型增生并剔除取于癌旁或明显局部病灶者：6个月o 重度异型增生需立即复查胃镜和病理必要时行手术治疗或内镜下局部治疗62慢性胃炎的病理诊断o 轻度：慢性炎症细胞局限于粘膜浅层

20、，不超过粘膜层的1/3。o 中度：慢性炎症细胞较密集，超过粘膜层的1/3，达到2/3。o 重度：慢性炎症细胞密集，占据粘膜全层。63慢性胃炎的治疗治疗目的：缓解症状改善胃粘膜炎症o 关于根除幽门螺杆菌（见专题）o 对症治疗n 抑酸或抗酸n 促胃肠动力n 胃粘膜保护剂n 中药o 异型增生治疗n 轻、中度可逆转（胃复春、复方谷氨酰胺颗粒）n 重度为胃癌癌前病变需预防性手术64消化性溃疡65消化性溃疡o 定义：发生在胃和十二指肠的与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关的慢性溃疡p 流行病学：多发、常见、男性o 病因：HP、NSAID、胃酸和胃蛋白酶其他（吸烟、遗传、急性应激）o 临床特点：慢性、周期性、节律

21、性腹痛o 并发症：幽门梗阻、出血、穿孔、癌变胃溃疡（GU）癌变发生于溃疡边缘癌变率1%以下66消化性溃疡诊断o 特征性上腹部疼痛n慢性过程n周期性发作（季节）n节律性疼痛（饮食）DU：进食舒服疼痛再进食再舒服GU：进食疼痛舒服再进食再疼痛p 胃镜及X线钡餐确诊67消化性溃疡药物治疗o 抑制胃酸（根除HP后的用药时间）nH2RA：DU46周GU68周nPPI：DU24周GU46周o 保护胃粘膜：48周o 根除HP：联合用药o 溃疡复发的预防：根除HP、停用NSAID长程维持治疗： H2RA半量睡前顿服 NSAID溃疡则用PPI68幽门螺杆菌（HP）感染治疗69中国幽门螺杆菌共识推荐根除指征Hp阳

22、性的下列疾病阳性的下列疾病必须必须支持支持消化性溃疡消化性溃疡 早期胃癌术后早期胃癌术后 胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂 计划长期使用NSAID胃癌家族史不明原因缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜（ITP）其他HP相关性胃病（淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等）个人强烈要求治疗者70幽门螺杆菌感染必须根除的疾病o 消化性溃疡o 早期胃癌术后o 胃MALT淋巴瘤o 慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂71中国Hp感染诊治共识意见推荐的治疗策略o 一线方案：一线方案：PPI/RBC + A(1.0g) + C(0.5g): 每天每天2次次 X 7天天PPI/RBC + M(0.4g) + C(0.5g): 每天每天2次次 X 7天天 PPI/RBC + A(1.0g) + F(0.1g)/M(0.4g): 每天每天2次次 X 7天天 o 二线方案：二线方案：PPI+B+M(0.4g每日每日3次次