房屋建筑单位工程验收评定表

1、C9-04工程名称工程地址建设单位建筑面积设计单位建筑层数监理单位结构类型施工单位开/竣工 日期竣 工 条 件 与 情 况项目容施工单位自检意见工程设计和合同约定的各项容完成情况工程施工资料收集、整理、归档工程所用建筑材料、建筑构配件、商品混 凝土和设备的进场试验报告涉及工程结构安全的试块、试件、施工检 测资料及有关材料的试（检）验报告地基基础、主体结构等重要分部（分项） 工程质量验收报告签字情况建设行政主管部门、质量监督机构或其他 有关部门责令整改问题执行情况单位工程质量自检情况工程质量保修书工程款支付情况项目经理：企业技术负责人：法定代表人：年 月曰监理单位意见：总监理工程师：（公章）年

2、月曰工程名称工程编号年度计划 批准文号面积卅投资 （万元）建筑面积工程结构层数工程地址施工许 可证号拟建日期工程实际 总造价 （万元）承包形式合同日期实际 工期验收结论本工程于年月日开工，于年 月 日竣工,经建设单位组织设计、施工、监理单位共同验收，该工程质量符合国家工程建设强 制性标准，符合设计文件及合同要求，按标准，工程实体质量达到等级，工程具备竣工验收条件。建设单位验收意见：项目法人：项目负责人：（公章）年 月日设计单位意见：负责人：项目负责人：（公章）年 月日监理单位验收意见：总监理工程师：项目经理：（公章）年 月日施工单位意见：负责人：项目经理：（公章）年 月日注：此表一式十份。建设

3、单位、设计单位、监理单位、施工单位、质量监督站各一份 其他送有关部门。B2-07（A6 监）工程名称编号致：（监理公司）我方已按合同要求完成了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。附件：1、单位工程施工质量控制资料核查记录。2、单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录。3、单位工程施工观感质量检查评价记录。施工单位名称：项目经理（签字）：年 月 日审查意见：经预验收，该工程：1、（符合/不符合）相关现行法律、法规要求。2、 （符合/不符合）相关现行工程建设规、标准。3、（符合/不符合）设计文件要求。4、（符合/不符合）施工合同要求。总上所述，该工程预验收结论为：（合格/不合格）； （可

4、以/不可以）组织正式验收。监理单位名称:监理工程师（签字）：工程名称结构类型层数建筑面积施工单位技术 负责人质量负责人项目 经理项目技术 负责人开工日期竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共个分部，经查个分部，符合标准及设计要求个分部2质量控制资料核查共项，经审查符合要求项，经核定符合规要求项3安全和功能检验资料核查及主要功能抽查共核查 项，符合要求项，共抽查 项，符合要求项，经返工处理符合要求项4施工观感质量 检杳评价共抽查项，符合要求项，不符合要求项5综合验收结论参 加 验 收 单 位建设单位监理单位施工单位设计单位（签字公章）单位（项目）负责人：年月日（签字公章）总监理工程师：年月

5、日（签字公章）单位负责人：年 月 日（签字公章）单位（项目）负责人：年月曰工程 名称施工 单位序 号项目资料名称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录2工程定位测量、放线记录3钢材出厂合格证、试验报告4原材料 出厂合焊条（剂）出厂合格证5水泥出厂合格证、试验报告6格证书及进场红砖、砌块出厂合格证、试验报告、石材试验 报告7建（试）验砂、石出厂合格证、试验报告8报告防水、保温材料出厂合格证、试验报告9饰面砖、涂料、外加剂出厂合格证、试验报告筑10混凝土、预拌混凝土试块试验报告11施工砂浆试块试验报告12与试验 报告 及见 证检焊接（接头）试验报告13桩基承载力、桩身质量检测报告14土壤

6、试验报告15结测报塑钢窗出厂合格证及进场检验报告16告玻璃幕墙出厂合格证及进场检验报告17外墙面砖粘接试验报告高强度螺栓试验报告18构隐蔽工程验收记录19地基验槽记录20施工 记 录桩施工记录21混凝土施工记录22结构吊装记录23新材料、新工艺施工记录24预制构件、预拌混凝土合格证25地基基础、主体结构检验及抽样检测资料26分项、分部工程质量验收记录27工程质量事故及事故调查处理资料施工单位项目经理：（签字盖章）（年 月曰总监理工程师：（签字盖章） 建设单位项目负责人）：年 月 日结论:工程 名称施工 单位序号项目资料名称份数核查意见核查人1给 排 水 与图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、配

7、件出厂合格证书及进场检（试）验报告3管道、设备强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5系统清洗、灌水、通水、通球试验记录米 暖6施工记录7分项、分部工程质量验收记录1通风与空调图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告3制冷、空调、水管道强度试验、严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5制冷设备运行调试记录6通风、空调系统调试记录7施工记录8分项、分部工程质量验收记录1图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告3系统强度和严密性试验记录4隐蔽工程验收记录5施工记录6分项、分部工程质量验收记录结论：施工单位项目经理：（签字盖章）总监理工程

8、师：（签字盖章）（建设单位项目技术负责人）：年 月曰年月日工程 名称施工 单位序号项目资料名称份数核查意见核查人l图纸会审、设计变更、洽商记录2材料、设备出厂合格证书及进场检（试）验报告r 3设备调试记录测 试 记 录接地、绝缘电阻测试记录4通电满负荷测试记录防雷测试记录等电位测试记录56隐蔽工程验收记录7施工记录1 8分项、分部工程质量验收记录1土建布置图纸会审、设计变更、洽商记录1 2设备出厂合格证书及开箱检验记录3隐蔽工程验收记录4电施工记录1 5梯接地、绝缘电阻测试记录6负荷试验、安全装置检查记录7分项、分部工程质量验收记录1图纸会审、设计变更、洽商记录、竣工图及设 计说明2建筑智材料

9、、设备出厂合格证、技术文件及进场检（试） 验报告I 3隐蔽工程验收记录4系统功能测定及设备调试记录5能系统技术、操作和维护手册6化系统管理、操作人员培训记录7系统检测报告8分项、分部工程质量验收记录结论:施工单位项目经理：（签字盖章）总监理工程师：（签字盖章）（建设单位项目技术负责人）：年 月曰单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录工程 名称施工 单位序号安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查（抽查）人l屋面雨后（或淋水）试验记录2墙体表面潮湿、结露（霜）及霉变检查记录3地下室防水效果检查记录4有防水要求的地面蓄水试验记录5建筑物垂直度、标高、全高测量记录r 6 :与结

10、构抽气（风）道检查记录7幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告r 8 1建筑物沉降观测测量记录9节能、保温测试记录10室环境检测报告1给水管道通水、清洗试验记录2暖气管道、散热器压力试验记录3卫生器具满水试验记录4消防管道压力试验记录5排水干管通球试验记录1照明全负荷试验记录2电 气大型灯具牢固性试验记录(3 I避雷接地电阻测试记录4线路、插座、开关接地检验记录1通风、空调系统试运行记录2风量、温度测试记录3洁净室洁净度测试记录4制冷机组试运行调试记录1电 梯电梯运行记录2电梯安全装置检测报告l智能 建筑系统检测及试运行记录2电源系统、防雷及接地系统检测报告1建筑 燃气燃气管道压力试验记录2燃气泄漏报警装置测试记录结论:施工单位项目经理：（签字盖章）总监理工程师：（签字盖章）（建设单位项目负责人）： 年 月曰年 月 日注：抽查项目由验收组协商确定。工程名称施工单位参加人员序项目抽查质量状况质量评价综合评价号12345678910好一般差1室外墙面2变形缝3水落管、屋面4室墙面5室顶棚6室地面7楼梯、踏步、护栏8门窗9卫生间、厨房10管道井11散水、台阶1管道接口、坡度、支架、弯管2卫生器具、支架、阀门3检查口、扫除口、地漏4散热器、支架5消火栓1配电箱、盘、板、接线盒2设备器具、开关、插座3防雷、接地