家庭医生签约服务工作操作规范手册试行版

1、家庭医生签约效劳工作操作标准手册一、功能定位开展家庭医生签约效劳,是推进分级诊疗实现有序就 医、一是推动社区卫生效劳中央卫生效劳模提升人民健康水平的 重要抓手,强化社区卫生效劳中央卫生整合根本医疗和公共卫生资源、 式转变、促进医疗卫生工对于推进健康中原建设, 效劳网络功能的重 要举措,满足人民群众日益增长的医疗卫生健康需求,资源下沉,作 重心下移、 实现人人享有根本医疗卫生效劳的目标具有积极意义.二家庭医生签约效劳,是转变社区卫生效劳中央卫生效劳由家庭 医生代表效劳团队与签约居民签订效劳协模式的制度性创新,议,明确双方权利、义务和责任,建立长期、稳定、信任的契约效劳关系, 向签约居民提供综合、

2、连续、协同的根本医疗卫生效劳和健康.“平时健康有人管,需要效劳有人帮治理效劳,努力实现三家庭医 生是签约效劳的第一责任人.家庭医生团队负责社区卫生效劳中央卫 生机构是签约效劳的向签约居民提供签约效劳. 任务分配和绩效考核. 区域内二级以上医责任主体,负责团队组建、县院和专业公共卫生机 构负责为家庭医生团队提供技术和资源支持.市、区卫生计生行政部门负责组织协调、搭建平台和监督治理.二、团队建设 一 组建方式. .是指家庭医3" N模式,组建家庭医生签约效劳团队.3采取 十 是指其他人N生、护士、公共卫生医师含助理公共卫生医师.“1名负责人.员.每个团队明确家庭医生主要包括社区卫生效劳中

3、央卫生机构注册家庭医生.1.全科医生含助理全科医生和中医类 别全科医生,以及具备水平的乡镇卫生院医师含中医类别医师 和乡村医生等.引导符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休 临床医师,特别是内科、妇科、 儿科、中医医师等,作为家庭医生 在基层提供签约效劳.年以上社区卫生效劳中央卫1取得护士执业证 书,具有2.护士.生机构临床工作经验.健康教育等公共卫生效劳 公共卫生医师.从事专业预防保健、3.的公共卫生医师含助理公共 卫生医师；公共卫生医师缺乏的机构可暂由实际从事公共卫生效劳 人员承当.妇幼保健人员、药师、4.其他人员.机构内具有资质的专 科医师、健康治理师、心理咨询师等卫生专业技术人员；

4、二级以上医 院医师、退休返聘、临聘专家、医院对口支援专家；了解根本医疗卫 生知识、居残疾人专职委员、村熟悉并热爱基层卫生工作的卫生 计生专干、 委会人员、社义工等非卫生专业技术人员.二责任分工负责团队负责人.在社区卫生效劳中央卫生机构统一治理下,1 .团队组建及成员任务分工,制定团队年度工作方案和学习培训方案,负责团队成员工作量统计汇总上组织开展签约效劳和质控治理工作;收集报及绩效奖励分配；负责团队内外部关系协调和团队文化建设, 签约居民的反应意见,改善效劳态度,改良效劳方式,防范医疗卫生 效劳风险发生.生活家庭医生.掌握每个签约居民根本健康状况及家 庭情况、2.为签约居民提供常见病和多发病诊

5、制定个性化健康治理方案；习惯,就医路径指导和转诊预约效劳,诊疗过程中建立更新治、 合理用药、落实首诊负责制,开展诊间随访和健康治理；完善签约居 民健康档案,引导签约居民首诊就医选择家庭医生； 组织并指导本团 队开展护理、 康复、健康教育、效劳效果评估.生活习惯,掌握每 个签约居民根本健康状况及家庭情况、3.护士.协助家协助建立更新 维护居民健康档案、开展诊间随访及健康治理；转诊到位情况的庭医 生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、并开展个性化健康追 踪；参与为签约居民制定个性化健康治理方案, 教育和不良生活方式 干预,实施动态跟踪治理；根据家庭医生医嘱,为签约居民提供相应护理效劳.收集和分

6、析辖区内居民健康状况相关数监测、4.公共卫 生医师.参与并指导公共卫生效劳；掌握每个签约居民基据,开展社 区诊断,协助家庭医生评估居民个体健康经济情况,本健康状况及家 庭情况、建立更新维护居民健康档案；为慢性病人状况、提出治理措 施建议、协助家庭医生做好签约居互助治理、自我治理提供技术支持 和指导；实施健康民诊间随访的预约,开展辖区内居民健康教育和健康促进,协助团队负责行为和危险因素干预,增强健康知识和卫生政策宣传； 人定期开展签约效劳进展监测和效劳效果评价.在其他人员.社区卫 生效劳中央卫生机构其他卫生技术人员,5.二级以上医院专机构整体 安排下协助、参与家庭医生签约效劳工作；双向转诊衔家为

7、团队提供 技术支持和业务指导、开展人员培训带教、需求较高患者的签约效劳； 非卫生专业技接等,参与病情较为复杂、培训主要负责居民沟通联络 工作,术人员在团队负责人统一安排下,减轻家庭医信息收集等相关 非医疗效劳,后协助团队提供社区宣传、生非医疗事务工作负荷.三团队工作制度并严格执在所属机构统一治理下开展家庭医生签 约效劳工作,1.行机构各项规章制度.公示团队成员姓名、联系方 式、分工、效劳时间及内容、监督 2.机构及 ,主动接受群众监 督.联合制定家庭医生签委会及相关机构的联系,居3.增强与村 约 效劳工作方案. 积极参与卫生计生行政部门组织的业务培训. 4.居 民满意度进行跟踪评定期对签约效劳

8、质量、 健康治理效果、5.估.三、 效劳模式的契约化效劳模式,向签家庭签约、分类治理、团队效劳 采取“约居民提供家庭医生签约效劳.一家庭签约 根据效劳半径和人口划分签约效劳区域,以家庭为 单位自愿选签也可跨区域签约. 个家庭医生团队签约.引导居民就近 签约,择1续约年,期满后可续约或选择其他团队签约, 约周期原那么 上不少于1 1000户.须签字确认.每个家庭医生团队签约户数不宜 超过二分类治理 家庭医生团队根据签约对象人员构成和健康综 合评估情况,结儿童、优先做好老年人、孕产妇、合签约居民健康需 求进行分类治理,糖尿病、以及高血压、残疾人、困难群众、方案生 育特殊家庭等人群,结核病等慢性疾病

9、和严重精神障碍患者的签约 效劳工作.三团队效劳家庭医生签约效劳以门诊效劳为主,采 取团队效劳形式提供医 防融合、综合连续的医疗卫生效劳.组建以二、三级医院包括中医、专科医院,下同和专业公 1.乡社区卫生 效劳中央卫生机构为责任主体、共卫生机构为支撑平台、家庭医村或 社区医生为一线效劳的家庭医生团队,向签约居民提供" 的层级化 团队效劳.+效劳团队支撑平台生十三级公立医院和专业公依托二、2 .整合共享区域医疗卫生资源,共卫生机构,增强区域影像、心电、 检验、病理、消毒供给等共享中的区域医三位一体心建设,构建定 位明确、分工协作和防、治、管等社区卫站 疗卫生效劳体系,每 所乡镇卫生院、社

10、区卫生效劳中央家以上的二级以生效劳中央卫生机 构根据自身情况和地理位置与 2.为签约服上医院签订双向转诊协议,建立纵向协作和双向转诊关系,务提供技术保证.二级以上医院应选派医师含中医类别医师提供技术支持和业务指导.效劳半径较大的社区卫生效劳中央卫生机构,鼓励在村居3.采取预约配备一定的效劳设施,委会或社区内设立家庭医生工作室, 方式,定期进行巡诊,方便签约居民就近接受服 务.四推广组合式签约效劳 引导居民与家庭医生团队签约的同 时,自愿选择与社区卫生服家庭医生 “务中央卫生机构建立医疗协作 关系的二、三级医院,建立家三级医院 +1家庭医生团队+1家二级 医院“+1团队家二级医院或的组合式签约,

11、在组合内医疗机构就 医的,可享受优先预约挂号、优 先住院等效劳；在组合外就医的, 应当按规定程序转诊.四、签约方式充分利用各种信息传播媒介,提升居民知晓率和利用率,准确合理引导把握宣传口径,让居民理解 现阶段签约效劳的内涵与标准,居民预期,有序组织居民参加签约服 务,并签订?家庭医生签约效劳 协议书?.依托网站、移动客户端等 信息化手段大力一智能化签约.推广网上签约.组织健康体检、 健康教育等集体活动时发动 二集中签约. 居民签约. .居民到社区卫生效劳中央卫生机构门诊就诊、三诊间签约. 咨询 或者住院时引导其签约.深入社区、乡村、家庭实施面对面签约.四上门签约. 五、效劳内容家庭医生团队为签

12、约居民提供根本 医疗、公共卫生和约定的健 康治理效劳.涵盖常见病和多发病的中 西医诊治、合一根本医疗效劳. 理用药和就医路径指导、转诊 预约等效劳.涵盖国家根本公共卫生效劳工程和规定 二公共卫生效劳.的其他公共卫生效劳.涵盖健康咨询、健康监测、健康评估 以三健康治理效劳. 及康复指导等效劳. 六、效劳包设置 家庭 医生签约效劳包根据签约居民的健康需求,可设置根底性效劳包和个性化效劳包,满足签约居民多样化的健康需求.面向全人群,主要 包含根本医疗和根本一根底性效劳包.公共卫生效劳,并提供 预约就诊、转诊、慢病长处方等效劳.根底性面向个性化需求人群, 是在开展“二个性化效劳包.治未“效劳包的根底上

13、拓展的服 务,包含健康评估、康复指导、中医、家庭病床、居家护理、远程监 测以及特定人群和特殊疾病健康病 治理等内容,满足个性化健康o .效劳包设置的效劳工程、内涵、流程、标准、标准和费用,由各地卫生计生、人力资源社会保证、财政、价格等部门结合实际协商 确定七、效劳流程1 一签约流程见图.2 二履约流程见图图1:港约流程八、风险防控一社区卫生效劳中央卫生机构向居民宣传家庭医生签约效劳时,应准确传达签约效劳的理念、效劳方式,引导居民正确理解签家庭医生出诊需提前家庭医生不是私人医生, 约效劳的内涵和意义,预约,并非随叫随到二家庭医生签约效劳协议应明确界定签约双方的权利、义 务和 责任,明确签约效劳的

14、内容、方式以及除外责任.三对首次签约居民应进行访谈、体检和健康评估,建立居民健康档案,对既往病史、家族遗传病等情况应给予高度重视.四严禁家庭医生团队向 签约居民推销保健品、药品以及其急救药品和简家庭医生随身药箱应 备有常用、他非协议约定的效劳,易抢救设备,随身药箱携带药品应 登记造册,保证用药平安,实现药 品可追溯.五开展上门效劳, 应根据有关法律规定具有相应效劳资质.符合相关效劳条件,应对其 进行健康评估,确需上门效劳的特殊人群,名工作人员一至少2并签 订上门效劳协议前方可开展.上门效劳时,同前往,记录诊疗过程, 躲避医疗风险.六家庭医生提供 咨询效劳,应向居民告知每 天方便接 并在方便时回复.听 的时段,对无法当时解答的问题 应及时记录,七向签约居民提供门诊、随访、上门效劳、 和 网络平台咨询等效劳应及时、有效和标准,并做好记录.对不履行签 约效劳 或效劳时不配合的,应记录原因、签字确认,做到痕迹化管 理.九、智能化信息平台建设与应用互“加快推进家庭医生签约服 务智能化信息平台建设.一通过拓展社区卫生效劳中央卫生与家 庭医生签约效劳的深度融合,联网+效劳的渠道、空间和内容,构建 覆盖诊前、诊