眼科住院病历模板

1、 新版 眼科住院病历模板入院记录眼科住院病历 ( 第 1 次) 过敏史 :姓名:性别:年龄:籍贯:职业 :婚配 :民族 :入院日期 :现在住址 :邮编 :病史采集日期 :联系人姓名 :与患者关系 :病史叙述者 :联系人住址 :联系电话 :可靠程度 :主诉 :双眼视物模糊2年。现病史 :既往史 : 同大病历个人史 : 同大病历婚育史 : 同大病历月经史 : 同大病历家族史 : 同大病历体格检查TPRBP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼详见专科检查。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

2、鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率 82 次/ 分，未闻及杂音。腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次 / 分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。实验室及辅助仪器检查暂缺。专科检查眼别 右眼 左眼视 视力:视力:力 矫正视力 :矫正视力 :眼 眼睑皮肤无红

3、肿及压痛，睫毛及睑缘眼睑皮肤无红肿及压痛，睫毛及睑缘位睑 位正，眼睑启闭正常。 正，眼睑启闭正常。泪 泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲器 溢出，冲洗通畅。 洗通畅。结 结膜无充血、水肿及增生，无乳头、结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡滤泡及瘢痕，无结石、疱疹及异物，及瘢痕，无结石、疱疹及异物，结膜囊未膜 结膜囊未见粘脓性分泌物。 见粘脓性分泌物。巩 巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆巩膜正常，无黄染、充血、结节、隆起及膜 起及压痛。 压痛。角 直径约 11.0mm，透明，无知觉减退、直径约

4、11.0mm，透明，无知觉减退、浑膜 浑浊、浸润、着色及溃疡。 浊、浸润、着色及溃疡。前 深度正常，无变深、变浅，无积血、深度正常，无变深、变浅，无积血、积脓房 积脓及异物，闪光 () 及异物，闪光 ()虹 虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生膜 新生血管。 血管。瞳孔 瞳孔圆，直径约 3mm，居中，对光反瞳孔圆，直径约3mm，居中，对光反射存射存在。在。晶 透明，无浑浊及脱位。透明，无浑浊及脱位。状体玻璃透明，无液化、浑浊、积血、积脓。透明，无液化、浑浊、积血、积脓。 体眼眶 眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、眼眶对称，无眶缘缺损、压痛、肿块、球球后脓肿、血肿，无眶壁骨折。 后脓肿、血肿，无眶壁骨折。 眼球 饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外外斜、上下斜，运动自如。 斜、上下斜，运动自如。 眼压 T mmHg T mmHg 眼 眼底视盘边界清，色淡红， C/D 约 0.3 ，眼底视盘边界清，色淡红，