泌尿系统疾病2011

1、泌尿系统疾病 肾功能和结构的基本单位：肾单位 肾单位肾小体肾小管肾小球肾小囊近端小管细段远端小管曲部直部 直部 曲部 髓袢 （一）水肿 肾性水肿 1）肾炎性水肿 2）肾病性水肿 二、高血压 按主要发生机理可将肾性高血压分为： （一）容量依赖型高血压 肾实质性疾病，肾排钠障碍，水钠潴留于血管内，血容量增加，血压升高，血浆肾素、血管紧张素活性不升高，主要见于急性肾小球肾炎和某些急性肾衰，此时限水、限钠、利尿可使血压下降。 （二）肾素依赖型高血压 肾素-血管紧张素-醛固酮活性增加，通过血管收缩效应和分泌醛固酮使血压升高，主要见于肾动脉狭窄、肾小动脉硬化及继发性肾实质疾病时的弥漫性肾血管病变，一般降压

2、药及限盐利尿剂无效，可用-受体拮抗剂与肾素血管紧张素转换酶抑制剂，如为一侧肾动脉狭窄引起，可做病侧肾切除自家移植。 （三）排尿异常 1）尿路刺激征：尿频、尿急、尿痛 2）尿量异常： 正常尿量：每天平均约为1500ml。 少尿：每天尿量少于400 ml。 无尿：每天尿量少于100 ml。 多尿：每天尿量超过2500 ml。 3）蛋白尿：每日尿蛋白持续大于150mg称为蛋白尿。 （1）肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜分子屏障和/或电荷屏障被损害，通透性增加，肾小球滤液中蛋白质含量大量增加，超过了肾小管重吸收的能力引起蛋白尿，尿蛋白量常在3g/d以上，其中白蛋白占60%90%。见于肾小球疾病。 （2）肾

3、小管性蛋白尿：原尿中蛋白质滤过无改变，肾小管因吸收功能差（多见于间质性肾炎）故排出量增多，但常少于2g/d，多为小分子蛋白质，如溶菌酶、核糖核酸酶等。 （3）溢出性蛋白尿：血内小分子蛋白质，如本-周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当浓度过高时，上述滤液中浓度超过肾吸收阈值，可从尿中排出，多见于骨髓瘤，血管内溶血性疾病等。 （4）分泌性蛋白尿：主要为尿中IgA排泄增多，见于肾小管-间质性疾病。 （5）组织性蛋白尿：因组织遭受破坏后而释放出胞质中各种酶及蛋白质，在肾小球滤液中浓度超过肾的重吸阈值而自尿中排出。 4）尿液异常 血尿： 镜下血尿：新鲜尿沉渣每高倍视野红细胞超过3个 或1小 时尿红细胞计数超

4、过10万，或12小时计数超过50万； 肉眼血尿：尿外观呈洗肉水样、血样或有血凝块。 白细胞尿、脓尿： 新鲜离心尿每高倍视野白细胞超过5个，1小时新鲜 尿液白细胞数超过40万或12小时计数超过100万； 菌尿： 中段尿涂片镜检，每高倍视野均可见细菌，或培养菌落计数超过105个/ml. 管型尿: 12小时尿沉渣计数管型超过5000个，或镜检出现其他类型管型。 二、肾脏病的诊断 1.病因诊断 首先应确定是原发性或继发性肾脏疾病，再进一步确定是何种病因，如感染、中毒、免疫反应、血管病变、先天性、遗传性及代谢性疾病等。 2.定位诊断 首先应明确是单侧或双侧肾脏病变，其次明确病变所在的部位，如肾小球、肾小

5、管、肾间质、肾血管等。 3.功能诊断 根据肾小球的滤过功能，肾小管的重吸收及排泌功能，分别进行判断，对治疗及预后均有重要意义。 4.病理诊断 肾组织活检对肾实质性疾病的诊断有确诊意义，可明确疾病的性质、部位、程度，确诊病理类型，指导临床治疗，观察疗效及判断预后。 第二节 肾小球疾病概述 肾小球疾病是以双侧肾小球广泛损害为主要临床表现的一组肾疾病。其肾损害常有相似的临床表现，如血尿、蛋白尿及管型尿、高血压等。 一、原发性肾小球疾病的临床分型 （一）急性肾小球肾炎 1.起病较急，病情轻重不一。 2.一般有血尿（镜下及肉眼血尿）及/或蛋白尿，常有高血压及水肿症状，有时有短暂氮质血症。 3.部分病例有

6、急性链球菌或其它病原微生物的前驱感染史，多在感染后14周发病。 （二）急进性肾小球肾炎 1.起病急骤，病情进展迅速，多在数周或数月内出现肾功能损害。 2.一般有明显水肿、血尿、伴或不伴蛋白尿等，常有高血压，迅速发展的贫血，部分病人可有肾病综合征表现。 3.肾功能损害进行加重，可出现少尿或无尿，如病情未得到及时有效控制常转为慢性肾衰竭。 （三）慢性肾小球肾炎 1.起病缓慢，病情迁延，时轻时重。随着病情发展，可出现贫血、电解质紊乱，肾功能减退。 2.临床表现多种多样，可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿等表现，有时是肾病综合征范围的大量蛋白尿。 3.病程中可因某些诱因（如呼吸道感染）急性发作，有时类似急

7、性肾炎，有些病例因此出现病情加重。 （四）肾病综合征 1.大量蛋白尿（3.5g/24h）; 2.低白蛋白血症（血浆白蛋白30g/L）;3.明显水肿;4.高脂血症。 上述四条中前两项为必要条件。 （五）隐匿性肾小球肾炎（无症状血尿及/或蛋白尿） 1.无急、慢性肾炎或其他肾脏病史，肾功能基本正常。2.临床表现为无症状蛋白尿及/或血尿。 3.排除非肾小球性血尿或功能性血尿、蛋白尿。 二、原发性肾小球疾病的病理分型 （一）轻微肾小球病变。 （二）局灶节段性肾小球病变。 （三）弥漫性肾小球肾炎。 1.膜性肾病。 2.增生性肾炎（1）系膜增生性肾小球肾炎; （2）毛细血管内增生性肾小球肾炎；（3）系膜毛细

8、血管性肾小球肾炎;（4）致密沉积物性肾小球肾炎;（5）新月体肾小球肾炎。 3.硬化性肾小球肾炎。 （四）未分类的肾小球肾炎。急性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病，起 病急，血尿、蛋白尿、水肿、高血压、可伴一过性氮质血症。 -溶血性链球菌感染所致。免疫反应引起双侧肾脏弥漫性炎症反应。潜伏期：前驱感染后13周(平均10天左右）典型者：血尿、水肿、高血压、肾功能异常尿液：红细胞呈多形性，尿蛋白+. 血清：起病初期血清C3、总补体下降，8周内渐恢复正常血清抗链“O”滴度可增高.肾功能检查：Ccr降低，BUN、SCr升高. 链球菌感染13周后，血尿、蛋白尿、水肿和高血

9、压、少尿及氮质血症等，血清C3下降，发病8周内病情减轻至完全恢复正常。 原则：休息、对症治疗为主，一般治疗 对症治疗治疗感染灶 透析治疗 中医药治疗 急进性肾小球肾炎 1、概念 简称急进性肾炎，是指临床上似急性肾炎发病，迅速发展为少尿或无尿性肾功能衰竭，病理特征为肾小球囊内大量新月体形成的一组肾小球疾病。 2、急进性肾小球肾炎根据免疫病理可分为3型 （1）I型：又称抗肾小球基底膜型，因肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜抗原相结合激活补体而致病。 （2）型：又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成，激活补体而致病。 （3）llI型：为非免疫复合物型，血清抗中性粒细胞胞浆抗

10、体(ANCA)阳性。 3、诊断 起病急，肾炎综合征症状表现严重且持续发展，进行性肾功能损害，免疫学检查异常，双肾增大。凡疑及本病应及时做肾活体组织检查，若50以上肾小球囊内有新月体则可确诊。常应用肾上腺糖皮质激素冲击疗法和免疫抑制药治疗。 4、治疗 （1）及时肾活检确定诊断及免疫病理分型。 （2）尽早及时“强化治疗”，激素冲击，配合细胞毒药物。甲泼尼龙冲击疗法：适用于所有三种类型RPGN，但对II、III型效果较好。 （3）强化血浆置换疗法 该疗法主要适用型，但对其它两个类型也有效。 （4）对症处理。急进性肾炎临床最突出的表现是A.水肿B.蛋白尿C.少尿或无尿D.血尿E.高血压慢性肾小球肾炎

11、慢性肾小球肾炎 指起病方式各有不同，病情迁延，病变进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退，最终将发展慢性肾衰竭的一组肾小球病。绝大多数病因尚不清楚 机制：起始因素多为免疫介导炎症，也有非免疫非炎症因素. 临床表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压、肾功能损害.1 尿检查：尿蛋白+，多形性红细胞；2 血检查：GFR下降，BUN、Scr升高；3 B超；4 肾活检。诊断要点：尿化验异常、水肿、高血压病史1年以上，排除其他疾病，可诊断为慢性肾炎。 鉴别诊断 一、感染后急性肾炎 有前驱感染并以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别，二者的潜伏期不同，此病常在感染后13周发病，血清C3的动态变化有助鉴别。此外，疾病的

12、转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资鉴别。 二、原发性高血压肾损害 本病多发生在40岁以上，先有较长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远端肾小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）较肾小球损伤早，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿）常有其它靶器官（心、脑）并发症。 治疗目的：防止或延缓肾功能进行性衰退，改 善或缓解临床症状及防治严重并发症。 1、降压力争把血压控制在理想水平：蛋白尿1gd，血压应控制在12575mmHg以下；或尿蛋白1gd，血压控制在13080mmHg以下；在无禁忌的情况下，首选能延缓肾功能恶化，具有肾脏保护作用的降压药物如ACEI、ARB。高血压患者应限盐(3gd)；容

13、量依赖性高血压患者可选用氢氯噻嗪。 2、限制饮食； 3、抗血小板聚集药物； 4、避免加重肾损害的因素 2、限制饮食 肾功能不全氮质血症患者应限制蛋白及磷的入量。蛋白量为0.60.8/kgd，予优质蛋白。低磷饮食(少于600800mgd)，以减轻肾小球内的高压、高灌注、高滤过状态，从而防止肾小球硬化。低蛋白饮食，并辅以a-酮酸或必需氨基酸治疗；应限制盐摄入，有水肿或高血压时，每日食盐量13g。 3、抗血小板聚集药物； 4、避免加重肾损害的因素 肾病综合征1.肾病综合征是由多种肾脏疾病引起的具有以下共同临床表现的一组综合征：大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/24h）、低蛋白血症（血浆清蛋白30g/L

14、）、水肿与血脂升高.原发性肾病综合征；继发性肾病综合征：临床表现 大量蛋白尿和低蛋白血症；水肿；高脂血症.并发症感染血栓、栓塞急性肾衰蛋白质、脂肪代谢紊乱诊断要点大量蛋白尿（尿蛋白定量3.5g/24h）、低蛋白血症（血浆清蛋白30g/L）为必备条件.鉴别诊断 一、过敏性紫癜 好发于青少年，临床表现为皮肤紫癜，关节疼痛、腹痛或黑便，多在皮疹出现后14周出现血尿及/或蛋白尿。注意询问病史及查体鉴别不难。 二、系统性红斑狼疮 多见于青中年女性，除肾脏受损外，还可出现发热、皮疹、多关节痛等多系统受损表现，血中可检测到多种自身抗体（如ANA、抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体等）可资鉴别。 三、糖尿病肾病

15、好发于中老年，常有糖尿病史多年（一般10年以上），早期可有微量蛋白尿，病变发展渐至肾病综合征。根据病史、血糖及眼底改变鉴别不难。 四、肾淀粉样变性 好发于中老年，包括原发与继发二类。原发性淀粉样变原因不清，继发性多继发于慢性化脓性感染，类风湿关节炎及恶性肿瘤等。主要累及肾脏、肝和脾等器官，肾受累时体积增大，需靠肾活检确诊。 五、多发性骨髓瘤肾病 好发于中老年，男性多见。临床可有骨痛，单株免疫球蛋白增高，尿本周蛋白阳性，扁骨X线检查可见圆形边缘清楚如凿孔样的多个大小不等溶骨性损害，骨髓象显示浆细胞异常增生可确诊。 1、一般治疗 包括休息及饮食。饮食蛋白质的摄入1.0g/（kgd），水肿及高血压时

16、要限盐（3.5g/d E.尿沉渣红细胞3个/HP 诊断肾病综合征的必备条件是A.血脂升高B.尿蛋白3.5g/dC.血浆白蛋白30g/L D.水肿 尿路感染上尿路感染-肾盂肾炎下尿路感染-膀胱炎病因与发病机制 1、病因： 大肠杆菌（6080%）及其他。 2、发病机制1）感染途径 上行感染、血行感染、淋巴道感染、 直接蔓延.2）易感因素 尿流不畅和尿路梗阻 尿路畸形或功能缺陷 机体免疫功能低下 其他临床表现1、膀胱炎：尿频、尿急、尿痛。2、急性肾盂肾炎 全身表现 肾脏和尿路局部表现：有或无尿路刺激 征，腰痛、肋脊角叩压痛. 尿液变化并发症 肾乳头坏死、肾周围脓肿 一、诊断 尿感的诊断，常不能单纯依

17、靠临床表现，而要依靠细菌学检查。尿感的诊断应以真性细菌尿为准绳，凡是有真性细菌尿者可以诊断为尿感，根据国际细菌尿研究协会建议，真性细菌尿的定义为:在排除假阳性的前提下，膀胱穿刺尿定性培养有细菌生长;清洁中段尿定量培养10 5 /ml，但如临床上无尿路感染症状，则再次培养均10 5 /ml，且为同一菌种者，才能确定为真性细菌尿。 定位诊断 真性细菌尿仅表明有尿路感染的存在，但感染在上尿路或下尿路则需做定位诊断。 1.膀胱冲洗后尿培养法 比较简单、准确的直接定位诊断法，但难以区分是哪一侧肾盂肾炎。如灭菌后全部标本均无菌为下尿路感染。 2.免疫荧光计数检查 尿沉渣中的抗体包裹细菌（ACB），肾盂肾炎

18、致病菌常被抗体包裹，膀胱炎时细菌常无抗体包裹。 二、鉴别诊断 慢性肾盂肾炎 长期反复发作的上尿路感染不一定就是慢性肾盂肾炎，诊断需有诱因（易感因素）包括尿路畸形、尿路梗阻、机体免疫力降低、尿道口及其周围炎症患者。在此基础上反复尿路感染病史超过半年，有以下之一者可诊断：静脉肾盂造影有肾盂肾盏狭窄变性者肾外形凹凸不平、两肾脏大小不等持续性肾小管功能受损，如尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。1、急性肾盂肾炎1）一般治疗2）抗菌药物治疗2、慢性肾盂肾炎1）一般治疗:寻找并去除易感因素。2）抗菌药物治疗：联合用药，疗程长。治疗要点急性肾衰竭是由于多种原因引起的肾功能急

19、骤、进行性减退而出现的临床综合征。病因：肾前性、肾性和肾后性。急性肾小管坏死的临床表现起始期主要为原发性疾病的临床表现，如低血压、脓毒血症和肾毒素中毒等。此阶段尚未发生肾实质损伤急性肾衰还可以预防。若原发病持续不能去除，则肾小管上皮发生明显损伤，肾小球滤过率下降，进入维持期维持期(少尿期)典型者约12周，也可短至数天或长达6周。多数患者出现少尿(400ml天称非少尿型急性肾衰其多病情轻、预后好。无论是否出现少尿随着肾功能减退，临床将出现尿毒症的一系列表现 恢复期肾小球滤过率逐渐恢复少尿型患者开始出现利尿，尿量增加。可高达3 0005 000ml天或更多通常持续13周。一般肾小管功能相对比肾小球

20、滤过率恢复得慢，常需数月，少数患者可终生遗留不同程度的肾结构和功能缺陷诊断1、进行性氮质血症2、血肌酐在数日内每日增加44.2umol/L治疗1、少尿期治疗卧床休息限制蛋白质饮食，严格记录出入量，量出为入。治疗高钾血症：10%葡萄糖酸钙；11.2%乳酸钠和5%的碳酸氢钠；50%葡萄糖50ml+RI10u；口服离子交换树脂。最佳方法是血液透析。纠正代谢性酸中毒积极预防感染血液透析或腹膜透析2、多尿期治疗重点是维持水电解质和酸碱平衡，治疗原发疾病。防止并发症。3、恢复期治疗 随访。急性肾衰竭少尿期化验检查异常的是A.高钾血症B.高钠血症C.高磷血症D.高钙血症 慢性肾衰竭 慢性肾衰竭见于各种慢性肾

21、脏疾病的晚期，为各种慢性肾脏疾病持续发展的共同转归。因肾功能缓慢进行性减退，最终出现以代谢产物潴留，水、电解质紊乱，酸碱平衡失调和全身各系统症状为主要表现的临床综合征。慢性肾功能不全的临床分期表肾小球滤过率 血肌酐相当于临床症状肾储备能力下降期正常的50%80%正常无肾功能不全症状氮质血症期（肾衰早期）正常的25%50%高于正常但450mol/L可有轻度贫血、多尿和夜尿肾衰竭期正常的10%25%450707mol/L贫血明显及水、电解质失调尿毒症期（肾衰晚期）707mol/L肾衰竭表现和血生化异常明显临床表现（1）1、各系统症状 心血管系统（肾衰最常见死因）： 高血压、心衰（常见死因之一）、心

22、包炎、动脉粥样硬化； 消化系统： 食欲不振（最早期表现）及其他消化道症状，消化道出血、溃疡等；临床表现（2） 血液系统： 贫血、出血倾向（皮肤粘膜出血等）、白细胞异常； 呼吸系统： 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等，肺水肿，酸中毒；临床表现（3） 神经、肌肉系统： 早期常有精神症状：疲乏、失眠、头晕、注意力不集中等； 晚期可有性格改变、记忆力下降、神经肌肉兴奋性增加等； 尿毒症时有精神失常、谵妄、幻觉、昏迷等； 晚期常有周围神经病变，感觉障碍，深腱反射迟钝或消失、肌无力等临床表现（4） 皮肤症状 皮肤瘙痒，尿毒症面容：面色较深并萎黄，轻度水肿。 肾性骨营养不良 纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏

23、松症、和肾性骨硬化症。肾性骨病可致骨痛、行走不便、自发性骨折。早期诊断靠骨活检。临床表现（5） 内分泌失调：女性可致闭经、不孕，男性性欲缺乏或阳痿，小儿性成熟延迟。 感染：以肺部与尿路感染常见. 其他：T过低，糖代谢异常，高UA血症，脂代谢异常。2、水、电解质和酸碱平衡失调（1）1） 低钠血症： 乏力，表情淡漠，恶心、呕吐 ， 肌肉痉挛，抽搐、昏迷等。2） 高钾血症 可致严重心律失常、心脏骤停。2、水、电解质和酸碱平衡失调（2）3) 高血磷、低血钙 表现为肌肉痉挛或抽搐4）代谢性酸中毒5）高镁血症、水肿或脱水 诊断要点 根据慢肾衰系统表现，贫血、尿毒症面容、高血磷、低血钙、GFR下降、Scr升

24、高，B超示双肾缩小，可诊为慢肾衰.治疗要点（1）1、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素2、延缓慢肾衰的发展3、并发症的治疗（1）1）水、电解质酸碱平衡失调 水钠平衡失调 失水、低钠口服或静滴补液或钠盐； 钠多伴水肿者，限水、钠，使用利尿剂等.治疗要点（2） 高血钾：监测，限钾摄入. 钙、磷失调 限磷饮食；口服碳酸钙；骨化三醇纠正低钙血症， 代谢性酸中毒： 口服或静脉补充碳酸氢钠.治疗要点（3）2）心血管系统： 高血脂、高血压、心衰、心包炎：按相应处理，必要时透析。3）血液系统：贫血予EPO，补充造血原料 或输血.4）肾性骨病：早期补钙.口服骨化三醇、行甲状旁腺次全切除术. 5）消化系统：治疗要点（4）4、并发感染：抗感染5、透析6、肾移植慢性肾衰竭病人会发生水、电解质和酸碱平衡失调，下列不会出现的是A.高血镁B.高血阴离子间隙C.高血钾D.高血磷E.高血钙 （1）肾小球性蛋白尿：肾小球滤过膜分子屏障和/或电荷屏障被损害，通透性增加，肾小球滤液中蛋白质含量大量增加，超过了肾小管重吸收的