抗动脉粥样硬化治疗基石-PPT文档

1、胆固醇升高胆固醇升高是心脑血管疾病的致病性危险因素是心脑血管疾病的致病性危险因素n流行病学研究流行病学研究n动物实验动物实验n高胆固醇血症相关基因研究高胆固醇血症相关基因研究n大量循证医学证据大量循证医学证据降降LDL-C：他汀与冠心病一级预防：他汀与冠心病一级预防0LDL-C (mg/dL)冠心病事件冠心病事件 (%)y=.0599x 3.3952R2=.9305P=.0019246810ASCOT-ATASCOT-PAFCAPS-PAFCAPS-LOWOSCOPS-PRWOSCOPS-PCARDS-AT557595115135155175195CARDS-P阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀普伐

2、他汀安慰剂安慰剂洛伐他汀洛伐他汀 OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.AT=阿托伐他汀阿托伐他汀; LO=洛伐他汀洛伐他汀; P=安慰剂安慰剂; PR=普伐他汀普伐他汀LDL-C (mg/dL)507090110130150170190210冠心病事件冠心病事件 (%)51015202530y=0.1629x 4.6776R2=0.9029P.0001304S-PLIPID-PHPS-PCARE-PLIPID-PR4S-SHPS-SCA

3、RE-PRPROVE IT-PRPROVE IT-ATALLIANCE-ATALLIANCE-UC辛伐他汀辛伐他汀常规治疗常规治疗0阿托伐他汀阿托伐他汀普伐他汀普伐他汀安慰剂安慰剂OKeefe JH et al. J Am Coll Cardiol. 2004;43:2142-2146; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1772-1779.降降LDL-C：他汀与冠心病二级预防：他汀与冠心病二级预防TNT 80mgAT=阿托伐他汀阿托伐他汀; LO=洛伐他汀洛伐他汀; P=安慰剂安慰剂; PR=普伐他汀普伐他汀（Arterioscler Th

4、romb Vasc Biol 1999；19：187）1.1.他汀类药物组（他汀类药物组（1313个试验）个试验）2.2.烟酸类药物组（烟酸类药物组（2 2个试验）个试验）3.3.贝特类药物组（贝特类药物组（1212个试验）个试验）4.4.胆酸鳌合剂类药物组（胆酸鳌合剂类药物组（8 8个试验）个试验）5.n-35.n-3脂肪酸类药物组（脂肪酸类药物组（3 3个试验）个试验）6.6.激素类药物组（激素类药物组（8 8个试验）个试验）7.7.饮食控制治疗组（饮食控制治疗组（1616个试验）个试验）他汀治疗他汀治疗TC平均降低平均降低22.9%,范围范围12.8%-32.0%22.9%冠心病死亡的相

5、对危险比率冠心病死亡的相对危险比率他汀类试验组他汀类试验组0.690.69非他汀类试验组非他汀类试验组1.03总死亡危险比率总死亡危险比率他汀类试验组他汀类试验组0.79（95%CI 0.71-0.89）非他汀类试验组非他汀类试验组1.03（95%CI值值0.86-1.25P值值0.02“他汀是一类神奇的药物，其他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物病患者要充分应用这类药物”。2001年年 NCEP ATPIIIn降低降低LDL-C：冠心病降脂治疗的首要目标：冠心病降脂治疗的首要目

6、标!n他汀类药物：降低胆固醇的首选用药他汀类药物：降低胆固醇的首选用药!n减少主要冠脉事件减少主要冠脉事件n减少冠心病死亡率减少冠心病死亡率n减少冠脉手术减少冠脉手术(PTCA/CABG)需求需求n减少中风减少中风n减少总死亡率减少总死亡率丰富循证依据表明：丰富循证依据表明： 应用他汀类药物治疗明确获益应用他汀类药物治疗明确获益1.1.他汀抗动脉粥样硬化作用他汀抗动脉粥样硬化作用斑块研究的证据斑块研究的证据他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展他汀可延缓、阻断甚至逆转动脉粥样硬化的进展00.010.020.030.040.050.06-40-30-20-10010MARSMAASCCAIT

7、PLAC IREGRESSLCASMARSMAASLCASCCAITPLAC ILDL-C reduction, %Progression (MLD decrease), mm/yrREGRESSDrugPlaceboBallantyne CM. Am J Cardiol. 1998:82:5M-11M.他汀与冠脉粥样硬化进展他汀与冠脉粥样硬化进展QCA研究研究:LDL-C降低降低30-40%可延缓进展，但未阻断或逆转进展可延缓进展，但未阻断或逆转进展-1-0.500.511.525060708090100110120ASTEROID3 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀A-Plus2 安慰剂安慰剂ACTI

8、VATE1 安慰剂安慰剂CAMELOT4 安慰剂安慰剂REVERSAL5 普伐他汀普伐他汀REVERSAL5 阿托伐他汀阿托伐他汀平均平均LDL-C (mg/dL)IVUS 研究研究：平均：平均LDL-C水平与斑块体积水平与斑块体积百分数百分数(PAV)变化的相关性变化的相关性 斑斑块块体体积积变变化化百百分分比比*%ASTEROID and REVERSAL investigated active statin treatment; A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included plac

9、ebo arms who received background statin therapy (62%, 80% and 84% respectively).*Median change in PAV from ASTEROID and REVERSAL; LS mean change in PAV from A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT1 Nissen S et al. N Engl J Med 2006;354:1253-1263. 2 Tardif J et al. Circulation 2004;110:3372-3377. 3 Nissen S et

10、al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565 4 Nissen S et al. JAMA 2004;292: 22172225. 5 Nissen S et al. JAMA 2004; 291:10711080进展进展逆转逆转2.7-0.4-1-0.500.511.522.533.5p = 0.02进展进展 (p=0.001)无变化无变化 (p=0.98)普伐他汀普伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀REVERSAL：主要终点：主要终点(斑块体积百分比变化斑块体积百分比变化) 斑斑块块体体积积变变化化百百分分比比*%JAMA. 2004 Mar 3;291(9):1071-80

11、2.2.他汀显著降低各种心血管事件他汀显著降低各种心血管事件普伐普伐40 mg302520151035Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995;333:1301-1307; Downs JR et al. JAMA. 1998;279:1615-1622; Shepherd J et al. Lancet. 2002;360:1623-1630; Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet .2002;360:7-22; ALLHAT Officers. JAMA. 2002;288:2998-3007;

12、 Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; Colhoun HM et al. Lancet. 2004;364:685-696.主要终点: WOSCOPS=首次发生非致死心梗或CHD死亡的复合终点; AFCAPS/TexCAPS=首次发生急性主要事件包括致死或非致死心梗、不稳定心绞痛或心源性猝死; PROSPER=冠心病死亡、非致死心梗、致死或非致死性卒中; HPS=致死或非致死性血管事件和死亡率; ALLHAT= 所有原因死亡; ASCOT=非致死性MI和致死性CHDal CHD; CARDS=首次发生急性冠心病事件、冠脉血管重建或卒中. 40

13、05辛伐辛伐40 mg洛伐洛伐20-40 mg普伐普伐40 mg辛伐辛伐40 mg阿托伐阿托伐10 mg阿托伐阿托伐10 mg1%37%36%27%15%37%31%WOSCOPSAFCAPSPROSPERHPSALLHATASCOT-LLACARDSvs. 安慰剂11%阿托伐阿托伐80mgVs辛伐辛伐20-40mg17%5045303555Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet. 1994;344:1383-1389; Lewis SJ et al. Ann Intern Med. 1998;129:681-689; LIP

14、ID Study Group. N Engl J Med. 1998;339:1349-1357; HPS Collaborative Group. Lancet. 2002;360:7-22; Athyros VG et al. Curr Med Res Opin. 2002;18:220-228; Koren MJ et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 44:1772-1779.主要终点: 4S=总死亡率; CARE=5年主要冠脉事件发生率 (冠脉死亡、非致死MI、支架置入或血管旁路术和卒中; LIPID=CHD 死亡; HPS=死亡率和致死或非致死性血管事件;

15、GREACE=死亡、非致死MI、不稳定性心绞痛、充血性心衰、血管重建和卒中; ALLIANCE=首次心脏事件的时间 0525201510辛伐辛伐20-40 mg普伐普伐40 mg 普伐普伐40 mg辛伐辛伐40 mg阿托伐阿托伐10-80 mgvs常规治疗常规治疗阿托伐阿托伐10-80 mgvs常规治疗常规治疗4030%32%24%24%51%4SCARELIPIDHPSGREACE ALLIANCE未特别说明，对照组均为安慰剂阿托伐阿托伐80mgvs10mg22%TNTIDEAL3.3.强化他汀降脂高危患者进一步获益强化他汀降脂高危患者进一步获益TNT主要终点：进一步降低主要终点：进一步降低

16、22%主要心血管事件累积发生率主要心血管事件累积发生率相对危险相对危险降低降低22*主要心血管事件：主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏，死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中致死或非致死性脑卒中时间时间(年年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀阿托伐他汀10mg阿托伐他汀阿托伐他汀80mgHR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P0.001012345600.020.040.060.080.100.120.14LDL-C101mg/dL(2.6mmol/L)LDL-C

17、77mg/dL(2.0mmol/L)研究研究 他汀剂量他汀剂量平均随访时间平均随访时间主要终点事件降低主要终点事件降低(%)TNT(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs 10mg4.9年年22IDEAL(2005)阿托伐他汀阿托伐他汀80mg vs辛伐他汀辛伐他汀20-40mg 4.8年年11MIRACL* (2001)阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg vs 安慰剂安慰剂16 周周16PROVE IT (2004)普伐他汀普伐他汀 40 mg vs 阿托伐他汀阿托伐他汀 80 mg2 年年16A to Z (2004)安慰剂安慰剂 + 辛伐他汀辛伐他汀 20 mgvs 辛伐他汀辛伐他汀

18、 40 mg and 80 mg721 日日11 (NS)Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718; Cannon CP et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-1504; de Lemos JA et al. JAMA.2004;292:1307-1316. 主要终点: MIRACL=死亡、非致死急性MI、心跳骤停复苏、或有确切证据需主要治疗的症状性心肌缺血; PROVE IT=首次发生所有原因死亡、MI、需住院治疗的不稳定心绞痛、血管重建术（PCI或冠脉旁路搭桥）和卒中 ; A to Z=心血管死亡、非致死心梗、A

19、CS再入院和卒中的复合终点积极他汀治疗积极他汀治疗显著降低稳定性冠心病和显著降低稳定性冠心病和ACS患者的事件患者的事件极低极低LDL-C水平患者水平患者应用他汀可改善生存率应用他汀可改善生存率Statin Use in Patients With Extremely Low Low-Density Lipoprotein Levels Is Associated With Improved SurvivalCirculation. 2007;116:613-618LDL-C60mg/dl (n=6,107)，其中，其中CHD（43%）、）、DM（47%)平均随访时间：平均随访时间： 2.01

20、.4年，年，Circulation. 2007;116:613-618.1.9.8.7存活比例存活比例050010001500他汀他汀非他汀非他汀P=0.001时间（天）时间（天）未调整因素：未调整因素：HR: 0.81, 95% CI, 0.68 to 0.96因素调整后：因素调整后：HR: 0.65; 95% CI, 0.53 to 0.80Circulation. 2007;116:613-618.即使即使LDL-C40mg/dL的患者，的患者，应用他汀也可改善生存率应用他汀也可改善生存率基线基线LDL-C（mg/dL）1210864040-4950-59P=0.24P=0.08420年

21、死亡率年死亡率(%)非他汀非他汀他汀他汀P=0.03因素调整后，因素调整后，HR, 0.51; 95% CI, 0.33 to 0.79对他汀认识的不断深化：对他汀认识的不断深化：从降胆固醇药物到抗动脉粥样硬化药物从降胆固醇药物到抗动脉粥样硬化药物在在动脉粥样硬化血管疾病动脉粥样硬化血管疾病的处的处理方面，理方面，他汀类药他汀类药减少主要血减少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和管事件，如死亡、心肌梗死和中风的疗效已中风的疗效已超越所有其他类超越所有其他类的药物的药物Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564Eric J. TopolL

22、DL-C70mg/dl-冠心病极高危冠心病极高危LDL-C30%40%-冠心病高危或中高危冠心病高危或中高危他汀是冠心病降脂治疗的基本药物他汀是冠心病降脂治疗的基本药物2004年年 NCEP ATPIII补充报告：补充报告：强调更积极的降胆固醇治疗强调更积极的降胆固醇治疗TC120LDL-C80LDL-C160LDL-C 100TC160LDL-C100极高危极高危: :CHDCHD加下列任加下列任一种情况一种情况TC160LDL-C100LDL-C 160LDL-C 100TC 160LDL-C 100高危高危: : CHDCHD或或CHDCHD等危等危症症, , 或或1010年危险性年危险

23、性10-10-15%15%TC200LDL-C 240LDL-C 160TC200LDL-C130中危中危: :（1010年危险性年危险性5%-10%5%-10%）TC240LDL-C270LDL-C190TC240LDL-C160低危低危: :（1010年危险性年危险性5%5%）治疗目标值(mg)药物治疗开始(mg)TLC开始(mg)危险等级危险等级开始治疗标准值及治疗目标值开始治疗标准值及治疗目标值单一药物单一药物LDL-C不能达标时不能达标时n 他汀胆固醇吸收抑制剂他汀胆固醇吸收抑制剂n 他汀烟酸他汀烟酸n 他汀树脂他汀树脂n 他汀类他汀类+胆酸螯合剂胆酸螯合剂(考来烯胺考来烯胺 )或或 依折麦布依折麦布+烟酸烟酸在冠心病防治方面，降脂的策略是以他汀为基础，在冠心病防治方面，降脂的策略是以他汀为基础，任何其他降脂药物都是在他汀的基础上应用任何其他降脂药物都是在他汀的基础上应用! 针对特定的高危患者群，使他汀应用范围针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照与常规治疗或活性药物对照 早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死早期