(推荐)医患沟通制度及记录

1、医患沟通制度为保护患者合法权益、 防止医疗纠纷的发生， 维护良好的医疗秩序 及广大医务人员的切身利益，确保医疗安全，化解医患矛盾，从更深 层次上稳步提升医疗质量，特制定本制度。一、组织保障医院医患沟通管理领导小组是实施医患沟通的领导机 构，负责全院实施医患沟通工作的指导与监督。二、主要内容医务人员在实施诊疗活动过程中，详细向病人及家属介 绍所患疾病的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、病情 的转归及其预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手 术方式、手术的并发症及防范措施、医药费用清单等内容，并听取病 人及其家属的意见和建议， 回答其所要了解的其他问题， 让病人“明 明白白看

2、病”。对一般常见病患者，主管医师在床旁查房时就病情、 预后、治疗方案等，与患者或家属详细地址进行首次床旁沟通；对疑 难、危重病人， 经全科诊疗或全院会诊后，由主管医师或科主任会同 责任护士（包括护士长）直接与患者及家属进行正式沟通；对带 有共性的多发病、常见病， 由护士长及相关医生、护士一起召集病人 或家属开会，进行集中沟通。 各科室除了要为患者提供精湛的医疗技 术服务外，还要满足患者多层次的医疗服务要求。三、主要形式1 、首次床旁沟通：一般疾病患者，要求主管医师入院查 房结束时，及时将病情、初步诊断、治疗方案，以及进一步诊治检查 方案等与患者及其家属进行沟通交流， 并详细书写 首次床旁医患沟

3、 通记录单，病历中留存。护士在病人入院 12 小时内要介绍医院及 科室概况、住院须知、卫生宣教、并安慰病人充分休息，将沟通内容 记在护理记录上。2 、住院期间沟通（手术科室可用术前谈话记录代替）： 病人住院期间，要求主管医生和分管护士必须对病人所患疾病的诊断 情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果，某些治疗可能引起的严 重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施及费用等 内容进行经常性的沟通， 并将沟通内容记载在 住院期间医患沟通记 录单、护理记录中。随时沟通内容记录在病程记录中。3 、术后沟通：要求术后 24 小时内手术主刀医生将手术 的大体情况、术中出现的特殊状况、术后治疗手段、

4、术后用药、术后 可能出现的并发症及需要患者注意的事项等详细告知患者及其家属， 并将沟通内容登记在术后医患沟通记录单上。4、出院前沟通：要求在患者出院前一天，管床医生将 患者本次住院的治疗情况、 恢复情况及出院后注意事项等详细与患者 沟通，并及时解答患者的疑问，沟通后及时将沟通内容登记在出院 前医患沟通记录单上。5 、集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾 病等，由科主任、护士长、主管医师、护士等一起召集病区病人及家 属，集中进行该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能 出现的情况等进行沟通，回答病人及家属的提问。至少每月一次并记 录在医患集中沟通记录本上。6 、出院防视沟通：对

5、已出院的病人，医护人员采取电话访视或登门拜访的方式进行沟通，并记录在出院访视记录本中。四、技巧与方法（一） 基本要求1、一个根本 ：诚信、尊重、同情、耐心；2、两个技巧：倾听，就是多听患者患者或家属说几句话；介绍，就是多对患者或家属说几句话；3、三个掌握：掌握患者的病情、治疗情况和检查结果；掌握 患者医疗费用的使用情况；掌握患者及家属的社会心理状况；4、四个留意：留意对方的情绪状态；留意受教育程度及对沟 通的感受； 留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值； 留意自身 的情绪反应，学会自我控制。5、五个避免：避免强求对方及时接受事实；避免使用易剌激 对方情绪的词语和语气； 避免过多使用对方不易

6、听懂的专业词汇； 避 免刻意改变对方的观点；避免压抑对方的情绪。（二）沟通方法1 、预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问 题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在交班 中，除交医疗问题外， 应把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内 容进行交班，使下一班医护人员有的意识的作好沟通工作。并记录在记录本中2 、交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换 一位医生或主任与其沟通。3 、书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可 用书面沟通。4 、先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，先 请示上级医生，然后再沟通。5 、协调统一沟通：诊断不

7、明或疾病恶化时，在沟通前，医医 之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医 师对家属进行解释， 以避免各自的解释矛盾， 使家属产生不信任和疑 虑的心理。6 、实物对照讲解沟通： 对一些难以理解的医疗情况用实物对照 的方法进行解释说明，以期达到最好的沟通效果。六、评价与考核将“医患沟通制”纳入医院质量管理体系，医务科、护 理部将每月定期抽查一次， 查病历了解“医患沟通”记录情况， 还将 不定期进行督查，了解医患沟通的实施情况，听取病人意见。通报实 施效果，并加以评价，提出改进措施或意见，向全院通报。对拒不执 行“医患沟通制”和在执行过程中仍有病人投诉， 病人不满的， 则按 相关规定

8、予以处理。医患沟通管理领导小组组 长：李道芹副组长：成 员：（一）首次床旁医患沟通记录单姓名： 住院 号：1、初步诊断：2、诊断依据：3、病情状况及病程阶段：4、初步治疗方案（药物治疗、手术治疗、放化疗）：5、进一步治疗及检查方案：6、拟行治疗时间：7、治疗风险、药物副作用及花费估算：8、需要患者及其家属配合的事宜9、患者需要了解的其它情况：今日与患者或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：二）住院期间医患沟通记录单姓名 住院号1、明确诊断：2、主要治疗手段：3、重要检查及结果：4、可能出现的并发症：5、药物使用及其不良反应：今日与患者 （或家属） 就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字:4、5、需要患方配合事宜：今日与患者或家属） 就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同三）术后医患沟通记录单姓名 住院号1、手术大体过程、 是否顺利、是否与术前诊断一致：2、术后诊断：3、术后主要治疗：术后注意事项：患者（或其代理人）签字：参加沟通的医师签字：四）出院前医患沟通记录单姓名住院1、简要治疗过程：2、出院前诊断：3、治疗效果：4、出院后注意事项：5、出院用药及