儿科门诊病历书写

1、儿科门诊病历书写作者： 日期：目的要求】 ?、掌握儿科门诊病历书写。二、掌握门诊处方规则。三、熟悉儿科常用药物及其剂量。 地点】儿科示教室，儿科门诊。学时数】学时 ?【教具】 听诊器、体温计 （肛表及腋表 ） ，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。 实习内容及方法】 ? 一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。（ 一）遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。 ? （二）各种记录及申清单必须由老师审核签名（三） 尊敬老师，服从安排（四）接待患儿及家属要热情 , 看病时对患儿要关心、体贴、认真、负 责。（五）遇有不合作的家长时 , 不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。（ 六） 下课前若有未处理完的病儿

2、,应向门诊老师或急诊室老师进行交班。 ? 二、教师讲解儿科门诊 病历内容与要求 :（一）填写病历首页各项 （ 包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等）。?（二） 门诊病历记录的各项内容（主诉、现病史等 ）应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。 ?（ 三）既往史、个人史 （ 包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史 ） 、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史 ?（ 四） 体格检查记录顺序同完全病历 ,但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。（五 ）记录实验室检查及其它特殊检查结果。（六）最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。?（七）签名（学生先签名 , 老师审查后再

3、签名）（八 ）力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。儿科门诊病历示范一 :20年 10月 1日 8A， 儿科, 男，4 岁咳嗽天患儿因受凉于本月 6 日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热 ,无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。 ? 患儿既往体健 , 家族中无结核病患者。无药物过敏史。 ? 体查： T3.2 ，呼吸 20 次分，脉搏 92次分，神清，精神面色好 ,发育营养中等。 咽红,双扁桃体 I 度,充血,未见脓性分泌物 ,无三凹征,双肺呼吸音增粗 ,闻及少许干性罗音， 未闻及湿罗音。 心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。诊断：急性支气管炎处

4、理 :? 青霉素注射液 80 万 u×6支用法: 0万 肌注 每日二次 （皮试）复方阿斯匹林片 0.1 ×6?用法: 0. 发热高于 9时口服。医生签名 : 宋新民儿科门诊复诊病历示范二： ?201年 1月 5日 8Am 儿科? “支气管炎”患儿 ,经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。 ? 体查：一般可，咽稍红 , 两肺干罗音已消失。 ? 处理: 磺胺二联混悬剂 0m×l瓶用法： 7.5 每日二次B 10ml×1 瓶用法： 4ml 每日二次 ? 医生 签名: 宋新民三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。（ 一） 门诊处方规

5、则 :1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名, 否则不予生效 , 更不准临摹教师书体签名。 ?2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文 , 但字迹必须清楚。 ?3、一般门诊处方一次开药 4 天, 慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1个月；危急重症则临时开药。4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。 ?（二）儿科门 （急）诊处方格式 :? 姓名 刘芳 年龄 5 岁 性别 男 200 年 10 月 8 日 ?：剂型 药名，剂量 用药总数量用法：每次量 （ 注明单位 ） 给药途径（口服不必注明） 每日次数 nj. Pen illine 8 万 u

6、5; 6Sig ：80 万 u m i T . P 0. ×6? ig:0. SOS.? 医生签名：宋新民四、儿科门诊常用药物及剂量 :、青霉素 ni illine（40万 u瓶， 80 万 u瓶 ） 2.55 万 u/ g？d 分 2 次肌注 , 皮试阴性后用。2、氨苄青霉素 Amici in（ .5g/ 瓶,g/瓶）, 50 10m/?d。分2次肌注 ,静推或静 滴。用药前皮试。3、羟氨苄青霉素 （阿莫西林 ）Amoyilin（0.5/粒,0.1 5/粒，粉剂 5m袋），5 100mg kg?d，新生儿 5mg g?d。分 3次口服。?4、头孢氨苄（先锋霉素 ,头孢霉素 ） ph

7、alexin（0. 5/粒， .2 粒, 125 g/包）, 0100g g？d,分 3 4次口服。5、利菌沙（0 1片,0.1 5/片,冲剂01/包）,2030 /gd，分34次口服。6、罗红霉素 （0 mg片,.1/片）, mgk？ d,分2次口服。 ? 、小诺霉素 （小诺 米星） M ronomycin （针剂 0mg/l 支， 6 g2ml 支,80mg/ ml/支） , 4mg k？ d， 23 次日。8、双嘧啶 （S MP）,DMD（糖浆剂，每 0l 含 SD . g，TM 0.0 2g）2岁 10ml日， 12岁 20ml日,分 2次服。?9、复方磺胺甲基异恶唑 （复方新诺明 ）

8、SMZc（儿童片: 每片含 M .1g 、 TMP02） ，25岁： l2 片/次（儿童片）1岁:24 片次（儿童片） ，均为 2次/日对磺胺过敏者禁用。 ?10、呋喃唑酮（痢特灵 ）Furazoli one，（2 / 片,l 0mg/片） ， 0mg/k ,分次口服。11、异烟肼 （ 雷米封 ）Rim fon ， NH（ . g片，针剂： 1g/ 支），1mg/g/d. 一般清晨 一次顿服。 ?12、利福平（甲哌利福霉素） Rifampin ， FP（ mg粒 ） ，101 mg kg/d ，分2 次口服。 ? 、制霉菌素 （50 万 u/ 片 ）新生儿:0万u8万日 分四次口服?<2

9、： 0万u80万u/日 分四次口服 ? >2y:100万u00 万 u日 分四次口服。 ? 、复方阿斯匹林： A？ ?C（0 4/片， 0.1/ 片）510 g/kg 次，必要时口服。15、安定 Valium（2.5mg 片，0m/安瓿），0.10.3mg/ ?次 ,肌注或静注 , 注射速度要慢。16、速尿（呋喃苯胺酸 ）:Furosem de（20mg片， 20mg安瓿）口服: 3mg g日,分 3次, 静 注，肌注 l 2 g/k ?次。?17、利血平 Resepi e（0.2 mg片， lm /lml） ，口服： .02m /kg日,分 23次口服；肌注或静注为 0.07mgkg/

10、次,极量为 1.52mg次。18、复方甘草合剂（棕色合剂） :B ow Mi ture l l/ 岁?次 , 一日3次口服。 ?19、氨茶碱 mnphl i e（0. 片 ,0. g/ 片,0 25gl0m？支 ）, 小儿一般 :4 m k？次 , 每日服 3 4次。静注或静滴， 24/g?次。?2、硫酸阿托品 trop ne ul ae（片剂:.3mg/片,针剂：0.5mg/支,m支），小儿一般 : 01mg/k？次 ,口服、皮下注射、静注。抢救感染 性休克， 0.030.05mgk?次，静脉注射 ,每 530分钟一次。 ?2、毛花甙丙 （西地兰 ）eilanid,（ 针剂;0.4m 2 ）

11、饱和量:<2 岁 .030. mg/kg,> 岁 0.0 0.03mg/kg ，肌注或稀释后 静注，首次剂量给饱和量的 1/ ，余量分二次 ,每46小时一次。 ?2、普罗帕酮（心律平 ）：Propfenone（ 片剂:10g/片，针剂:0g20m）口服:57mg/kg?日,分 3次。静注: .5lmg kg？次， 在心电监护下 20 分钟后可重复用 1 次。?23、甲基磺酸酚妥拉明： （ 苄胺唑啉） Phentolamine, egite，（1mgm）030.5mg/ g次,稀释后静滴。4、甘露醇 :MannitoI（2 溶液 100ml,250ml） ，0.5lg/kg ？次， /2 小时内静滴或静注 , 必要时 46小时重复。 ?25、盐酸苯海拉明 : dr l, （ 5mg片，糖浆:0.2 1001）, mgkg？日