慢性病综合管理信息登记表

1、慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）、基本信息共同A1姓名A2性别1男性，2女性A3出生日期年 月曰A4-1身份证件类别01居民身份证04军官证（士兵证）A4-2身份证件号码AA l户籍地址.省（自治区、直辖市）A5.2户籍地址.市（地区）A5-3户籍地址.县（区）A5-4户籍地址.乡（镇、街道）A5.5户籍地址.村、居委A5-6户籍地址.详细地址A6.1居住地址.省（自治区、直辖市）A6-2居住地址.市（地区、州）A6.3居住地址.县（区）A6-4居住地址.乡（镇、街道）A6.5居住地址.村、居委A6.6居住地址.详细地址A7 l移动电话A7-2固定电话A8-1医疗保险类别00具有本市干保

2、局方面的医疗费用承担01城镇职工基本医疗保险02城镇居民基本医疗保险03新型农村合作医疗04贫困救助05商业医疗保险06全公费07全自费A军队的医疗费用承担B具有协同关系的上海以外地区社会医保的费用承担99其他A8.2就医卡类型0:社保卡；1:医保卡；2:新农合卡；9:健康卡A8-3就医卡号A9.1民族A9-2其他民族A10.1职业A10.2从业状况31:学生70:无业人员 80 :退（离）休人员90.其他A11文化程度10:研究生20:大学本科30:大学专科40:中等职业60:普通高级中学70:初级中学80:小学90:其他A12婚姻10:未婚20:已婚30:丧偶40:离婚90:未说明的婚姻状

3、况高血压A1蓄血压（血压 140/90 mmH豉正在服用降压药）1）有，疾病分型：1:原发性2:继发性诊断日期年 月2）无A2-1攵缩压（mmHg）A2-2张压(mmHg)A3芝否服用降压药物1）是2）否A4近一次同型半胱氨酸值（1-t mol /L）A5W否服用降压药与叶酸固定复方制剂1）是2）否血脂| 一A6fix脂异常（甘油三脂）2.26mm01/h,或总胆固醇）6.22mmol/L,或低密度脂蛋白胆固醇 LDL>4.14mmol/L,或高密度脂蛋白胆固醇HDL<1.04mmo/L）:1）有一 A6-1诊断日期-年月2）无一 A7A6-l帚常类型1）总胆固醇高2）甘油三酯高3

4、）低密度脂蛋白胆固醇高4）高密度脂蛋白胆固醇低A7是否服用降脂药1）是2）否A8最近一次低密度脂蛋白（mmol/L）检验日期年 月日糖尿病. i iA9瘠尿病1）有，诊断日期-年一月2）无A10是否服用降糖药1）是2）否A11最近一次糖化血红蛋白检验日期年 月日房颤 0O01 O OA124房颤动（房颤）1）有2）无A13是否服用抗凝药1）是2）否吸烟.蔓.=1A14吸烟1）现在每天吸2）现在吸，但不是每天3）过去吸，现在不吸4）从不吸超重或肥胖A15本重（kg）A16身高（cm）A17BMI运动 ；|。A18云动缺乏或轻体力劳动者（运动次数<3次/周且<30分钟/次；参与农业、

5、本力劳动视为有运动）1）是2）否举中冢联更j '1、 . i 、。、。爹A19位卒中家族史1）有一 Al9-12）无A19-1与本人关系1）子2）女3）父亲4）母亲5）祖父母或外祖父母6）兄弟姐妹j既往攀d1和髓A史j _A20既往脑卒中1）有一 A20-1 ,发生日期一年一月一日2）无A20-1卒中类型i）蛛网膜下腔出血2）脑实质内出血3）脑室内出血4）脑梗死-A20-25）TIA（短暂性脑缺血）一A20-36）其它诊断：A20-2施梗死类型1）脑栓塞2）脑血栓形成3）脑梗死后出血A20-3既往短暂性脑缺血发作次数1）1次，发作或确诊日期一年 一月2）2次，首次发作或确诊日期 一年一

6、月，末次发作或确 诊日期一年一月3）=3次，首次发作或确诊日 期一年一月，末次发作或 确诊日期年 月B1危险分级1）脑卒中/ TIA2）n ）3高危3）非高危B2初筛评估医生B3初筛评估医疗机构B4初筛评估日期年 月日附件3脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）:1 、高血压病史(>140/90 mmHg),或正在服用降压药；以 及原发性高血压伴同型半胱氨酸 >1 09mol/L病史(即“H型高血 压” ) ，或正在采用降压药与叶酸的固定复方制剂为基础的规范治疗方案进行干预；2 、房颤或明显的脉搏不齐；3 、吸烟；4 、血脂异常或未知；5 、糖尿病；6 、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼)3次、每次芝 30 分钟、持续时间超过1 年。从事农业、体力劳动