脑卒中的康复-2014

1、脑卒中康复脑卒中的发病现状 流行病学调查研究表明在我国脑卒中排在致死率最高的三种疾病之中，是中老年人致残的主要疾病。各地调查结果显示脑卒中发病率在140220/10万年之间，呈北方高于南方、城镇高于乡村态势。随着临床急救医学水平的不断提高，脑卒中早期死亡率在逐步下降，由此因生存率的提高而出现残疾率的升高。如何降低脑血管病的致残率，提高患者生存质量已成为重要的医学课题。2011年开始，年开始，国家卫生计生国家卫生计生委成立脑卒中委成立脑卒中防治工程委员防治工程委员会，陈竺部长会，陈竺部长亲自任主任。亲自任主任。脑卒中的发病现状运动的产生大脑皮质联合区、运动前区、运动区基底节小脑、脑干脊髓运动感觉

2、脑卒中后的运动功能特点运动障碍主要表现为三方面： 随意运动丧失或部分丧失随意运动丧失或部分丧失：在急性期呈弛缓性瘫痪，随意运动可完全丧失。痉挛期虽有随意运动，但往往不完全。 痉挛痉挛：这是上位运动神经损害的特征表现，常于损伤后13周内出现，并逐渐加剧达高峰，随着病程的发展而逐步消退。 异常运动模式异常运动模式；脑损伤后伴随着运动的恢复而出现一些原始运动模式，如联合反应和共同运动，这些运动模式都会影响动作的准确、协调及效率。脑卒中后的运动功能特点脑卒中后的运动功能特点上肢屈曲痉挛为主 肩胛带上抬, 后撤。 肘关节屈曲。 前 臂旋后。 腕关节掌屈。 手 指屈曲。 下肢伸直痉挛为主 髋关节伸展，内收

3、, 内旋。 膝关节伸展。 踝关节内翻，跖屈。 足 趾屈曲。 肢体的痉挛模式脑卒中后的运动功能特点脑卒中后的运动功能特点 Brunnstrom在总结了脑卒中患者运动障碍的规律，提出了著名的Brunnstrom圆弧。无力 软瘫期 联合反应、痉挛前期 痉挛期、共同运动 部分分离正常 运动出现 大部分 分离运动出现脑卒中后的评价运动功能评价脑卒中后的评价运动功能评价 脑卒中患者运动功能障碍的程度和恢复过程存在着个体差异，同一患者上下肢的功能障碍程度亦可见明显差异，因此需分别评估。目前常用的评估方法有：Brunnstrom法，Fugl-Meyer法，上田敏法、MAS法。其中以Brunnstrom法较为简

4、便实用且易操作。 临床中从上述运动功能障碍的三个方面进行评估，即可判断患者所处的运动功能状态。阶段臂手下肢期：弛缓、无反射期：共同运动或其成分的出现；开始出现痉挛。期：可随意引起共同运动或它们的一些成分；痉挛达峰点。期：脱离基本的共同运动；痉挛开始减弱 期：开始有明显的独立活动，痉挛明显减轻。期：共同运动大致正常；痉挛轻微弛缓、不能进行任何运动出现痉挛，肢体共同运动或它们的一些成分开始作为联合反应而出现。痉挛加剧；但可随意地引起共同运动的模式或它们的一些成分痉挛在消退；可能有脱离共同运动模式的复合运动出现共同运动不再占优势，一些脱离共同运动的复合运动开始容易进行。痉挛仅在进行快速运动时才表现出

5、来，易于进行独立的关节活动无功能能开始粗的抓握，有最小限度的屈指动作。可作粗的抓握和勾状抓握，但不能释放粗抓握存在，侧捏在形成，可作少量的伸指运动和一些拇指的运动掌伸抓、球和园柱状抓握及释放都能作可作所有类型的伸抓和个别地活动手指；有充分范围的伸指弛缓出现痉挛，有最小限度的随意运动。痉挛达峰点；屈、伸共同运动出现，坐位和站立时，髋、膝、踝屈曲坐位时足可在地板上滑向后使膝屈曲90，足可背屈同时屈膝达90站立时伸髋伴屈膝，踝背屈时伴有膝髋的伸直坐或站位时髋外展，坐位时髋可交替地内和外旋合并有踝的内和外翻脑卒中后的评价运动功能评价脑卒中后的评价运动功能评价 Brunnstrom功能评价功能评价脑卒中

6、后的评价运动功能评价脑卒中后的评价运动功能评价脑卒中后的评价运动功能评价脑卒中后的评价运动功能评价运动评估量表（） 运动评估量表（the mote assessment scale，MAS)由澳大利亚Janet.H.Carr等于1985年提出，用以评测身体综合运动能力（8项）和肌张力，前者包括从仰卧到健侧卧、仰卧到健侧卧、从仰卧到床边坐、坐位平衡、从坐到站、步行、上肢功能、手的运动、手的精细活动，从仰卧到床边坐、坐位平衡、从坐到站、步行、上肢功能、手的运动、手的精细活动，每项分为6个等级，分别为16分，达不到1级为0分，8项总分最高为48分，分数越高运动功能越好。肌张力项不列入总分，仅作参考。

7、 优点优点：(1)属定量方法，比较客观和准确。(2)他包括基本的正常运动功能，也包含有抑制异常一动模式的内容，有指导功能训练作用。(3)易掌握、省事，一般15一30min便可完成，等级划分较合理、敏感。(4)评定设备简便，易于推广。脑卒中后的评价痉挛的评定脑卒中后的评价痉挛的评定临床上通过徒手被动运动肢体较容易判断痉挛的存在，主要的方法:改良改良Ashworth量表量表0： 无肌张力增高1： 轻微肌张力增高，通过快速抬起和放开患肢远端部分 或被动屈伸 患肢在ROM终末，有轻微阻力而显露出来1+ ： 轻度肌张力增高，通过抬起患肢感到后半段ROM有轻度阻力而显露出来2： 几乎全ROM范围内有较明显

8、的肌张力增高，但患肢容易被移动3： 肌张力明显增高，被动运动困难4： 患肢呈屈曲或伸直强直 认知障碍指的是患者在注意力、记忆能力、思维和言语能力方面的障碍；严重的称为痴呆。脑卒中后的评价认知障碍的评定脑卒中后的评价认知障碍的评定 项 目 分 数（1）今年是哪个年份？ 1 0（2）现在是什么季节？ 1 0（3）今天是几号？ 1 0（4）今天是星期几？ 1 0（5）现在是几月份？ 1 0（6）你现在在哪一省（市）？ 1 0（7）你现在在哪一县（区）？ 1 0（8）你现在在哪一乡（镇、街道）？ 1 0（9）你现在在哪一层楼上？ 1 0（10）这里是什么地方？ 1 0（11）复述：皮球 1 0（12）

9、复述：国旗 1 0（13）复述：树木 1 0（14）计算：100-7 0（15）辨认：铅笔（或钢笔） 1 0（16）复述：四十四只石狮子 1 0（17）按卡片上的指令做动作（闭眼睛）1 0简明精神状态检查表MMSE项 目 分 数（18）用右（或左）手拿纸 10（19）将纸对折 10（20）手放在大腿上 1 0（21）说一句完整句子 10（22）计算：93-7 1 0（23）计算：86-7 1 0（24）计算：79-7 1 0（25）计算：72-7 1 0（26）回忆复述内容：皮球 1 0（27）回忆复述内容：国旗 1 0（28）回忆复述内容：树木 1 0（29）辨认：出示手表（铅笔或钢笔） 问

10、是不是刚才看过的物品 1 0（30）按样作图 1 0 （6） (9)项可根据患者实际所处情况提问。以上每项回答或完成正确计1分，错误或不能完成计0分，30分的得分相加即为总分。评定为痴呆的标准依文化程度而不同：文盲人17分。小学程度20分。中学以上60分，为轻度功能障碍，6041分为中度功能障碍，40分为重度功能障碍。Barthel指数评定法指数评定法 日常活动项目独立部分独立需较大帮助完全不能独立日常活动项目独立部分独立需较大帮助完全不能独立进食洗澡修饰（洗脸等）穿衣控制大便（偶尔失控）（失控）控制小便（偶尔失控）（失控）用厕（拭净、冲水等）床椅转移平地行走M（轮椅）上下楼梯残疾和预后残疾和

11、预后在脑卒中患者中约有10%无明显残疾，40%有轻度残疾，40%有明显残疾需要辅助，10%有严重残疾需要专人照顾。因此在进行了全面的评价后，对患者的残疾情况和预后应该作出一个估计，使患者及家属在心理上、物质上做好准备是十分必要的。残疾和预后脑损伤后功能恢复的生理基础 脑具有可塑性能进行功能重组脑具有可塑性能进行功能重组潜伏通路和突触启用潜伏通路和突触启用病灶周围组织代偿病灶周围组织代偿对侧半球代偿对侧半球代偿由功能不同的系统代偿由功能不同的系统代偿功能训练是利用脑可塑性促进功能重组的最佳方法功能训练是利用脑可塑性促进功能重组的最佳方法a.a.突触的效率取决于使用频率，运用越突触的效率取决于使用

12、频率，运用越多，效率越高多，效率越高b.b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成没有反复多次训练不可能完成c.c.外周刺激和感觉反馈促进外周刺激和感觉反馈促进CNSCNS功能恢复功能恢复很重要很重要促通疗法的概念是指根据神经生理与神经发育的规律，应用促进或抑制的方法，改善脑病损者的运动控制能力的一类康复治疗方法。常见的促通技术常见的促通技术有：Bobath技术。Brunnstrom技术。PNF技术(本体感觉促进）。Rood技术。Bobath技术神经发育治疗技术这一技术是由Berta Bobath和Karel Bobath夫妇于40年代创

13、立。最初由脑瘫儿童的治疗发展而来，目前已被认为是本世纪中治疗中枢神经系统损伤引起的运动障碍的主流技术。Bobath技术神经发育治疗技术Bobath技术的基本特点有以下几点：【1】控制关键点。包括中央关键点、近端关键 点、远端关键点的控制技术。【2】反射抑制技术（RIP）。【3】调正反应应用技术。【4】平衡反应应用技术。【5】感觉刺激技术。 Brunnstrom技术运动治疗技术Brunnstrom技术是在70年代由瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom在偏瘫的运动疗法一书中正式发表的。其核心理论为：在脑损伤后，中枢神经系统失去了对正常运动的控制能力，重新出现了在发育初期才具有的运动模式和

14、一些原始反射及病理反射。因此在脑损伤的恢复过程中可以利用这些现存的运动模式，逐渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的重新组合。她还提出了著名的偏瘫运动功能恢复的抛物线模式和偏瘫运动功能恢复6级分期法。及各期的运动治疗方案。成为和Bobath技术并列的两大技术主流。 Brunnstrom技术运动治疗技术Brunnstrom基本技术： 紧张性反射 （1）对称性颈反射狐狸吃葡萄。 （2）非对称性颈反射弯弓射月。 联合反应 共同运动 其他Rood技术多种感觉刺激技术 Rood技术是由Margaret Rood创立。其主要特点是，强调选用有控制的感觉刺激，按照个体的发育顺序，通过某些动作或

15、刺激引出有目的的反应。她认为适当的感觉刺激可以保持正常的肌张力，并能诱发所需的反应。而感觉控制则建立在神经发育的基础上。一个动作的完成必须有目的，而这一动作的掌握必须依靠反复的感觉运动反应刺激。Rood技术多种感觉刺激技术基本技术特点有以下几个方面：【1】利用感觉刺激诱发肌肉反应。包括触觉刺激、温度刺激、牵拉肌肉、扣击和挤压、特殊感觉刺激。【2】利用感觉刺激抑制肌肉反应。【3】应用个体发育规律促进运动的控制能力。PNF技术神经肌肉本体促进技术PNF技术是在40年代由Herman Kabat创立，以后由物理治疗师Knott和Voss发展完善而来。该技术以正常的运动模式和运动发展为基础，强调整体运

16、动，认为整体运动以肢体和躯体的螺旋形和对角线运动为基本的运动形式。强调必须综合应用手的接触、语言命令、视觉引导来影响运动模式。PNF技术神经肌肉本体促进技术PNF技术基本技术特点为：【1】单侧对角线模式。【2】双侧对角线模式。【3】上、下肢结合模式。【4】收缩放松主动活动训练。【5】节律稳定训练。【6】缓慢逆转训练。【7】缓慢逆转保持训练。PNF技术神经肌肉本体促进技术康 复 评 价急性期的康复护理特点: 生命监护与功能监护。 预防二次残疾。 重新建立对肢体的认识。 加强情感交流。 为进一步恢复创造条件。急性期的康复护理针对制动的康复措施急性期的康复护理针对制动的康复措施被动 1：改变体位。

17、2：被动关节活动。 3：压力和刺激。主动 1：刺激响应。 2：主动动作。 健侧和患侧卧位 仰卧位和房间安排急性期的康复护理体位的选择和摆放急性期的康复护理体位的选择和摆放-卧位卧位 体位的选择和摆放-坐位急性期的康复护理建立对肢体的认识急性期的康复护理建立对肢体的认识 健侧在视觉下的运动。 健侧在命令下运动。 健侧对患侧的触摸。 健侧带动患侧的运动。对患侧肌体的促醒可用的手段包括：对患侧肌体的促醒可用的手段包括：多接触患手，触摸患手、啪打等；但避免患侧注射。让患者用患手触摸脸部等身体各个部位。让患者用健手带动患手进行运动，如上举侧移等。A.经常给患手各种不同的温度刺激。急性期的康复护理建立对肢

18、体的认识急性期的康复护理建立对肢体的认识对患侧肩关节的保护手段包括对患侧肩关节的保护手段包括：正确的摆放肢势。避免对肩关节的牵拉。按摩肩关节。A. 保护下的肩关节被动活动急性期的康复护理建立对肢体的认识 在对患手的接触中要注意避免接触到患手的敏感区，以免诱发手的屈曲痉挛。偏瘫各期的运动训练偏瘫各期的运动训练 软瘫期软瘫期【概念概念】 软瘫期指发病数周之内，意识已清 醒或轻度障碍，生命体症平稳，而患肢的肌力、肌张力都十分低下的时期。【软瘫期出现的基本运动模式软瘫期出现的基本运动模式】 1: 联合反应。 2: 共同运动。 3: 姿势反射偏瘫各期的运动训练偏瘫各期的运动训练 软瘫期软瘫期【原则】 利

19、用躯干肌的活动，通过联合反应、共同运动、姿势反射等手段，促进肩胛带和骨盆带的功能部分恢复。【目标】 独立完成各种床上的早期训练。 独立完成仰卧到床边坐位的转换。 完成坐位1级平衡。偏瘫各期的运动训练 软瘫期【内容】 1：站立床上站立训练。 2：从仰卧位侧卧位。 3：坐位和站立的准备训练。 1伸髋练习。 2下肢控制能力的训练。 3为负重作准备的下肢伸展练习。 4仰卧位控制下肢的内收和外展。 5仰卧位的翻身起坐练习。 4：肩关节的控制能力训练。 5：肩胛带的活动训练。 6：坐位的躯干平衡。偏瘫各期的运动训练 软瘫期翻身练习在软瘫期进行翻身训练必须注意：（1）：要顺着患者用 力的方 向诱导。（2）：

20、要保护好肩关节。（3）：在单人床上进行 翻身 时要在侧 方作好保护。偏瘫各期的运动训练 软瘫期坐位和站立的准备训练-伸髋练习 在软瘫期就可以鼓励患者进行桥式运动，甚至更早期都可以练习。在患者控制比较好以后，可以由全桥运动转变为单桥运动。偏瘫各期的运动训练 软瘫期坐位和站立的准备训练-为负重作准备的 下肢伸展练习偏瘫各期的运动训练 软瘫期仰卧位控制下肢的内收和外展偏瘫各期的运动训练 软瘫期肩关节的控制能力和肩胛带的活动训练。偏瘫各期的运动训练 软瘫期坐位平衡分三级：1：独立坐位。2：重心移动。3：抗外力。在软瘫期只要能达到1级就可以了。偏瘫各期的运动训练 痉挛期【概念】 是指在自然恢复期已过，肢

21、体痉挛出现的时期。一般约持续36个月。【原则和目标】 原则：抑制痉挛，促进分离、自主运动的产生。 目标：（1）完成坐位3级平衡。 （2）建立站立的平衡。 （3）完成坐站位的转换。 （4）初步建立较正确的步态。偏瘫各期的运动训练 痉挛期【内容】 1：坐位能力的训练。 2：坐站位的转换训练。 3：站位平衡的训练。 4：初期步态的训练。 1行走基础的训练。 2站立相的训练。 3摆动相的训练。 5：俯卧、爬行位训练。 6：膝立位的训练。 7：上肢控制能力的训练。 1上肢的放置和刺激。 2肘关节的分离和控制。 3腕、指的伸展训练。偏瘫各期的运动训练 痉挛期坐站位的转换训练偏瘫各期的运动训练 痉挛期站位平

22、衡的训练偏瘫各期的运动训练 痉挛期膝立位的训练偏瘫各期的运动训练 痉挛期膝立位的训练偏瘫各期的运动训练 痉挛期上肢控制能力的训练上肢痉挛的抑制偏瘫各期的运动训练 痉挛期上肢控制能力的训练上肢控制的诱导偏瘫各期的运动训练偏瘫各期的运动训练 痉挛期痉挛期 上肢控制能力的训练上肢控制的诱导偏瘫各期的运动训练偏瘫各期的运动训练 痉挛期痉挛期强化手伸展的练习偏瘫各期的运动训练 相对恢复期【概念】 是指患者逐渐修正错误的运动模式，出现选择性分离运动以及改善活动能力和速度活动能力的阶段。【原则和目标】 原则：完全抑制异常的运动模式，建立正确的运动 感觉和运动模式。 目标： （1）改善步态。 （2）建立肘、腕

23、、手指、膝、踝、趾的分离运动。 （3）形成正确的ADL动作。 （4）认知，语言能力的提高。 偏瘫各期的运动训练偏瘫各期的运动训练 相对恢复期相对恢复期【内容内容】 1 1：改善步态的训练：改善步态的训练 1重心移动，患肢承重。2髋，膝关节控制。 3迈步训练。 2 2：手功能的训练：手功能的训练 1上肢整体的训练。 2上肢精确性的训练。 3上肢协调能力的训练。4患健交替能力的训练。 3 3：ADLADL能力的训练能力的训练 1穿衣、裤、进食等肢体整体活动训练。 2上下楼、上厕所等移动能力的训练。 3扣衣扣，系鞋带等精细动作训练。 4整体动作能力训练。偏瘫各期的运动训练偏瘫各期的运动训练 相对恢复期相对恢复期手功能是这一时期训练的主要项目，要求能达到手的握和放顺利地转换。可以设计多种作业治疗进行练习。偏瘫各期的运动训练 相对恢复期偏瘫各期的运动训练偏瘫各期的运动训练 后遗症期后遗症期【概念】 是指经过正规系统的康复训练治疗后，患者的运动功能不再有明显的提高，整体功能稳定于某一水平的时期。【目标】 尽可能地提高ADL能力，努力达到生活自理。【内容】 1：轮椅使用。 2：手杖、步行器的使用。 3：支