治疗充血性心力衰竭药物ppt课件

1、治疗充血性心力衰竭的药物治疗充血性心力衰竭的药物Drugs Used in Congestive Drugs Used in Congestive Heart FailureHeart Failure充血性心力衰竭充血性心力衰竭congestive heart failure, congestive heart failure, CHF ) CHF ) 是一种多缘由多表现的是一种多缘由多表现的“超负荷心肌病，超负荷心肌病，此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而呵此时心脏不能将静脉回心血量充分地排出，而呵斥动脉系统供血缺乏及静脉系统淤血，引起的一斥动脉系统供血缺乏及静脉系统淤血，引起的一系列临

2、床病症和体征，故又称为慢性心功能不全系列临床病症和体征，故又称为慢性心功能不全chronic cardiac insufficiencychronic cardiac insufficiency( (一一) CHF) CHF时的病理生理学变化：时的病理生理学变化：概述心心 肌肌 病病 变变心脏前、后负荷心脏前、后负荷交感神经系统激活交感神经系统激活心肌收缩力心肌收缩力、心率、心率、耗氧量、耗氧量心输出量心输出量血管收缩血管收缩后负荷后负荷肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系系 统统 激激 活活水钠潴留、血容量水钠潴留、血容量前负荷前负荷心肌心肌1-受体下调受体下调心肌收缩力心肌收缩力

3、心率心率、耗氧量、耗氧量心脏肥大、变形心脏肥大、变形 静脉淤血静脉淤血肺循环淤血左心功能不全肺循环淤血左心功能不全咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、呼吸困难心源性哮喘呼吸困难心源性哮喘体循环淤血右心功能不全体循环淤血右心功能不全颈静脉怒张颈静脉怒张. 水肿水肿. 肝脾肿大肝脾肿大. 腹水腹水胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻胃肠道淤血：恶心、呕吐、腹泻扩血管药扩血管药利尿药利尿药 正性肌力药物正性肌力药物 (ACEI)概述二药物作用环节及分类：二药物作用环节及分类：1. 1. 正性肌力药物正性肌力药物 1 1强心苷类强心苷类 caidiac glycosides: caidiac glycosides: 地高

4、辛，地高辛，2 2非苷类正性肌力药物：非苷类正性肌力药物： 磷酸二酯酶抑制剂：米力农磷酸二酯酶抑制剂：米力农, , 维司力农；维司力农； - -受体激动药：多巴酚丁胺受体激动药：多巴酚丁胺2 . 2 . 减负荷药物减负荷药物 1 1 血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，血管紧张素系统抑制剂：卡托普利，氯沙坦氯沙坦 2 2 - -受体阻断药受体阻断药: : 美托洛尔美托洛尔 3 3利尿药利尿药 4 4其它扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类其它扩张血管药：钙拮抗剂，硝酸酯类NONO供体药供体药3.3.逆转心肌重构肥厚药逆转心肌重构肥厚药: ACEI: ACEI:卡托普利等卡托普利等一强心苷甙一强心苷甙 c

5、ardiac glycoside 【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花【来源】来源于玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类地黄类(digitalis)药物。临床常用的有药物。临床常用的有 地高辛地高辛(digoxin,中效类中效类), 洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin，慢效类，慢效类) 及毛花苷丙及毛花苷丙(cedilanide，速效类，速效类)。一、正性肌力药物一、正性肌力药物OOOOHOHCH3HCH3HC16H31O531417BACD甾核甾核 内酯环三分子洋地黄毒糖三分子洋地黄毒糖地高辛的化学构造

6、地高辛的化学构造 苷元苷元( 配基配基 )强心苷强心苷不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸收率吸收率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠循环 生物生物转化转化 肾排出肾排出 血浆血浆 (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) t1/2 t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 90100 97 27 1 90100 97 27 3070 10 57d 3070 10 57d 地高辛地高辛 2 6085 30 2 6085 30 6.8 510 6090 3336h6.8 510 6090 333

7、6h 毛花苷丙毛花苷丙 多个多个 2040 5 2040 5 少少 极少极少 90100 33h90100 33h毒毛花苷毒毛花苷K K 多个多个 25 5 25 5 少少 0 90100 1219h0 90100 1219h强心苷强心苷【药理作用】【药理作用】 1、对心脏的作用、对心脏的作用1正性肌力作用正性肌力作用 加强心肌收缩力，特点：加强心肌收缩力，特点： 1) 加快心肌收缩速度加快心肌收缩速度, 缩短收缩期缩短收缩期: 相对延伸相对延伸舒张期舒张期,回流量回流量; (心电图表现：心电图表现：Q-T间期缩短间期缩短); 2) 降低已扩展心脏的耗氧量：降低已扩展心脏的耗氧量：(心肌收缩力

8、，心心肌收缩力，心室壁张力，心率室壁张力，心率)对对CHF心脏心脏收缩力收缩力 耗氧量耗氧量; 心排血量心排血量心室内剩余血量心室内剩余血量心室容积心室容积室壁张力室壁张力 耗耗氧量氧量; 心率心率耗氧量耗氧量 总耗氧量总耗氧量； (心电图表现：心电图表现：S-T段下降，呈鱼钩状，段下降，呈鱼钩状，T波波低平甚至倒置低平甚至倒置)；3) 添加心输出量添加心输出量:强心苷强心苷2 2负性频率作用负性频率作用 ( (减慢心率减慢心率) ) 治疗量：治疗量： 对对CHFCHF心脏：心脏： 1.1.心肌收缩力心肌收缩力窦弓压力感受器窦弓压力感受器反射性兴奋迷走反射性兴奋迷走神经神经 窦房结自律性窦房结

9、自律性 心率心率 ； 2. 2. 添加心肌对迷走神经的敏感性添加心肌对迷走神经的敏感性; ; 心电图：心电图：P-PP-P间期延伸间期延伸 中毒量：兴奋交感神经中枢及外周中毒量：兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 强心苷强心苷3 3对心肌传导组织的影响：治疗量对心肌传导组织的影响：治疗量1)1)心房肌：传导加快心房肌：传导加快 迷走神经兴奋性迷走神经兴奋性促促K+K+外流外流心房肌静息电位加大心房肌静息电位加大零相除极速度零相除极速度心房传导心房传导速度速度2)2)房室结房室结: :传导减慢传导减慢 迷走神经兴奋性迷走神经兴奋性Ca2+Ca2+内流内流传导传导 心电图：心电图：P-

10、R P-R 间期延伸间期延伸3)3)浦氏纤维浦氏纤维: :传导减慢传导减慢 直接作用直接作用 中毒量：抑制浦氏纤维中毒量：抑制浦氏纤维Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内K+K+最大舒张电位最大舒张电位(负值变小负值变小)浦氏纤维传导浦氏纤维传导 室性心动过速室性心动过速强心苷强心苷4 4对心电图的影响：对心电图的影响： 治疗量特点：治疗量特点：S-TS-T段下降，呈鱼钩状；段下降，呈鱼钩状；T T波低平甚至波低平甚至倒置；倒置； -心肌代谢心肌代谢 耗氧量耗氧量 Q-T Q-T间期缩短：间期缩短：反映浦氏纤维和心室肌的反映浦氏纤维和心室肌的ERPERP和和APDAPD缩短

11、缩短 P-RP-R间期延伸：间期延伸：-反映房室传导减慢反映房室传导减慢 P-PP-P间期延伸：间期延伸：反映窦性频率减慢反映窦性频率减慢 -负性频率作用负性频率作用 中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应中毒量：会引起各种心率失常，心电图也会有相应变化。变化。强心苷对心电图的影响强心苷对心电图的影响PRTPQSPQRSTP幻灯片 889幻灯片 1010强心苷强心苷2、对神经系统的作用：、对神经系统的作用： 1交感交感-副交感神经系统：副交感神经系统： 治疗量治疗量: 负性频率作用负性频率作用 兴奋迷走神经中枢及外周兴奋迷走神经中枢及外周心率心率 ； 中毒量：兴奋交感神经中枢及外周中毒量

12、：兴奋交感神经中枢及外周各种心律失常各种心律失常 2中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区中毒量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区呕吐呕吐; 3严重中毒：兴奋中枢神经严重中毒：兴奋中枢神经行为或精神失常行为或精神失常,谵妄谵妄,惊厥。惊厥。3、利尿作用：、利尿作用： 正性肌力作用正性肌力作用肾血流量肾血流量-肾小球滤过功能肾小球滤过功能 竞争性拮抗醛固酮竞争性拮抗醛固酮肾小管对肾小管对Na+重吸收重吸收强心苷强心苷【正性肌力作用机制】【正性肌力作用机制】1.1.抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶亚单位构象改动亚单位构象改动: : (1)(1)细胞内细胞内Na

13、+Na+-Ca2+ Na+Na+-Ca2+ 双向交换机制双向交换机制Na+Na+内流内流,Ca2+,Ca2+外流外流or Na+or Na+外流外流,Ca2+,Ca2+内流内流 细胞内细胞内Ca2+-Ca2+-收缩力收缩力；(2)(2)细胞内细胞内K+(K+(中毒量中毒量) )：K+K+外流外流最大舒张电位最大舒张电位(负值变小负值变小 与阈电位间隔变小与阈电位间隔变小心肌细胞自律性心肌细胞自律性； 细胞内严重失细胞内严重失K+ K+ 静息膜电位变小静息膜电位变小零相除极速度零相除极速度变慢变慢- - -传导变慢传导变慢2.2.促使肌浆网释放促使肌浆网释放Ca2+“Ca2+“以以Ca2+Ca2

14、+释释Ca2+Ca2+过程此作过程此作用与用与Na+-K+-ATP Na+-K+-ATP 酶无关酶无关细胞内细胞内Ca2+Ca2+强心苷强心苷【临床运用】【临床运用】 一、慢性心功能不全一、慢性心功能不全CHFCHF：1.1.伴有心房纤颤伴有心房纤颤, ,疗效最好；疗效最好；2.2.心脏前后负荷加重心脏前后负荷加重:(:(高血压高血压, ,瓣膜封锁不全瓣膜封锁不全) ) 疗效良疗效良好；好； 3.3.心肌病变心肌病变: :心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，心肌炎，严重心肌损伤，肺源性心脏病，继发于甲亢，严重贫血，维生素继发于甲亢，严重贫血，维生素B1B1缺乏所致缺乏所致 疗效较疗效较差；差；

15、4.4.伴有机械性阻塞伴有机械性阻塞:(:(缩窄性心包炎缩窄性心包炎, ,高度二尖瓣狭窄，高度二尖瓣狭窄，大量心包积液大量心包积液 效差，甚至无效。效差，甚至无效。强心苷强心苷 二、心律失常：快速型室上性二、心律失常：快速型室上性 1 1 、心房纤颤：、心房纤颤：400-650 400-650 次次/ /分分, , 强心苷强心苷: : 兴奋迷走神经兴奋迷走神经负性频率作用负性频率作用房室传房室传导导房室结中隐匿性传导房室结中隐匿性传导心室率心室率 2 2、心房扑动：、心房扑动：320-360320-360次次/ /分分, , 强心苷强心苷:心房传导加快心房传导加快心房有效不应期心房有效不应期(

16、ERP)(ERP)使扑动变为颤抖使扑动变为颤抖隐匿性传导隐匿性传导心心室率室率； 3 3、室上性阵发性心动过速：现已少用、室上性阵发性心动过速：现已少用) )强心苷强心苷【毒性反响】【毒性反响】治疗平安范围小，普通治疗量已接近中毒量的治疗平安范围小，普通治疗量已接近中毒量的60%60% 1 1胃肠道反响：恶心，呕吐，腹泻，较常见，胃肠道反响：恶心，呕吐，腹泻，较常见，较早出现，较早出现， -兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。猛兴奋延脑极后区催吐化学感受中枢所致。猛烈呕吐可致失钾；烈呕吐可致失钾； - - 留意鉴别：能否由强心苷用量缺乏，心功不留意鉴别：能否由强心苷用量缺乏，心功不全未得控制，

17、胃肠道淤血所致。全未得控制，胃肠道淤血所致。 2 2中枢神经系统反响：眩晕，头痛，疲倦，失中枢神经系统反响：眩晕，头痛，疲倦，失眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，眠，谵妄等；视觉异常：黄绿视症，为中毒先兆，停药指征之一。停药指征之一。 3 3心毒性反响：最严重的毒性反响心毒性反响：最严重的毒性反响强心苷强心苷1) 快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室快速性心律失常：室性早搏：房室结性心动过速，室性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。性心动过速，甚至室颤。停药指征之一。发活力制：发活力制： .Na+-K+-ATP酶抑制酶抑制心肌细胞严重失钾心肌细胞严重失钾 膜静息电膜静息电位或

18、最大舒张电位变小负值变小位或最大舒张电位变小负值变小接近阈电位，易接近阈电位，易被激动被激动自律性自律性； .Ca2+ 内流内流浦氏纤维自律性浦氏纤维自律性引起迟后去极，触发引起迟后去极，触发活动活动异位节律点自律性异位节律点自律性。 2) 房室传导阻滞：房室传导阻滞：Na+-K+-ATP酶高度抑制酶高度抑制心肌细胞心肌细胞严重失钾严重失钾 静息膜电位变小静息膜电位变小 负值变小负值变小零相斜率零相斜率 传导速度传导速度 3)窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。窦性心动过缓：抑制窦房结，降低自律性所致。 心率心率 3ng/ml,3ng/ml,洋地黄毒甙洋地黄毒甙45ng/ml-45ng/

19、ml-停药；停药； 3 3留意药物相互作用：留意药物相互作用： . .奎尼丁：添加地高辛生物利用度奎尼丁：添加地高辛生物利用度, ,减少其肾脏减少其肾脏去除去除, ,及置换出组织中地高辛及置换出组织中地高辛合用时减少地高合用时减少地高辛用量辛用量30-50%30-50%。 . .排钾利尿药：低血钾排钾利尿药：低血钾 加重毒性，留意补钾；加重毒性，留意补钾； . .钙拮抗剂：维拉帕米钙拮抗剂：维拉帕米抑制地高辛经肾小管分抑制地高辛经肾小管分泌泌 减量减量50%50%； . .拟肾上腺素药：提高心肌自律性拟肾上腺素药：提高心肌自律性对强心苷敏对强心苷敏感性感性毒性毒性; . .肝药酶诱导剂：消胆胺

20、类树脂肝药酶诱导剂：消胆胺类树脂-吸附剂吸附剂-血药血药浓度浓度。磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂：抑制剂： 米力农米力农 milrinone，维司力农，维司力农 vesnarinone机制：抑制心血管内磷酸二酯酶机制：抑制心血管内磷酸二酯酶活性活性cAMP降解降解，含量，含量 -兼具正性肌力与舒张血管作用。兼具正性肌力与舒张血管作用。特点：特点：1起效快，维持短，长期疗效不佳，；起效快，维持短，长期疗效不佳，； 2不良反响重：不良反响重： 3主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药主要用于顽固性心衰，作短期静脉给药.二非强心苷类正性肌力药物二非强心苷类正性肌力药物非强心苷类正性肌力药物非强心苷类正性肌力

21、药物 -受体激动药：受体激动药： 多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)，异波巴胺，异波巴胺ibopamine机制：心脏机制：心脏 1-受体受体 -正性肌力作用正性肌力作用心输出量心输出量 血管血管 2-受体受体 -血管扩张血管扩张外周阻力外周阻力 -后负荷后负荷 特点：特点：1.口服吸收差，作用维持短；口服吸收差，作用维持短； 2. 易致心悸，心律失常易致心悸，心律失常 3. 用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法用于强心苷疗效不佳时的短期支持疗法血管紧张素血管紧张素 I 转化酶抑制剂转化酶抑制剂(ACEI)： 卡托普利卡托普利captopril，依那普利，依那普利enalapril,【治

22、疗【治疗CHF的作用机制】的作用机制】1、抑制血管紧张素、抑制血管紧张素AngI转化酶转化酶ACE的的活性：活性： 抑制抑制ACE活性活性AngI向向AngII转化转化 减少缓激肽降解减少缓激肽降解促进促进NO(抗生长抗生长,抗细胞有丝抗细胞有丝分裂分裂)、EDHF和和PGI2的生成的生成; 降低血中儿茶酚胺、加压素及降低血中儿茶酚胺、加压素及ET1等血管收缩等血管收缩物质的含量，物质的含量，2、对血流动力学影响：扩张血管，心输出量、对血流动力学影响：扩张血管，心输出量3、抑制心肌及血管的肥厚、增生、抑制心肌及血管的肥厚、增生二、血管紧张素系统抑制剂二、血管紧张素系统抑制剂【逆转重构肥厚的机制

23、】【逆转重构肥厚的机制】1 1、ACEIACEI AngII AngII 细胞内细胞内DNA,RNADNA,RNA含量含量 蛋白蛋白质合成质合成促生长作用促生长作用2 2、ACEIACEI AngII AngII 原癌基因原癌基因c-fos,c-myc,c-junc-fos,c-myc,c-jun表表达达 细胞生长增殖细胞生长增殖 【治疗【治疗CHFCHF特点】特点】1 1、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；、减心脏负荷，抑制代偿性心肌肥厚效果好；2 2、缓解病症慢；、缓解病症慢；3 3、不良反响较多。、不良反响较多。血管紧张素血管紧张素I I转化酶抑制剂转化酶抑制剂(ACEI)(ACEI

24、)三、三、 -受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔 metoprolol ， 机制机制:1上调上调 -R数量，恢复心肌对内数量，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性；源性儿茶酚胺的敏感性； 2拮抗交感神经活性增高所致拮抗交感神经活性增高所致缩血管作用。缩血管作用。 特点特点:1具负性肌力作用，故须从小具负性肌力作用，故须从小量开场，并与强心苷合用；量开场，并与强心苷合用； 2主要用于扩张性心肌病所致主要用于扩张性心肌病所致心衰。心衰。扩血管药减后负荷药扩血管药减后负荷药 见第见第23章抗高血压药章抗高血压药机制：机制：1舒张静脉容量血管舒张静脉容量血管-静脉回心血量静脉回心血量前负荷前负荷 -

25、左室舒张末压左室舒张末压缓解肺淤血病症；缓解肺淤血病症； 2舒张小动脉阻力血管舒张小动脉阻力血管-外周阻力外周阻力后后负荷负荷 -心输出量心输出量添加动脉供血；添加动脉供血；特点：特点：1易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；易产生耐受性，作用短，长期疗效不佳；2不良反响亦多：反射性心率加快，体位性低血压，不良反响亦多：反射性心率加快，体位性低血压，水钠潴留等；水钠潴留等；3主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性主要用于对正性肌力药物，利尿药无效的顽固性心衰病人。心衰病人。利尿药减前负荷药利尿药减前负荷药 见第见第27章利尿药章利尿药主要用于轻度或中度心衰患者，尤其适于左心室舒张期主要用于轻

26、度或中度心衰患者，尤其适于左心室舒张期充盈压升高即前负荷升高的心率不快易发生强心苷充盈压升高即前负荷升高的心率不快易发生强心苷中毒的病例。中毒的病例。 “和而不同，多元开展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发扬的独特作用也证明了二者的有机结合，具有一定的临床疗效。编辑本段东西方医学交融df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr不论是中医学还是中医学，从二者现有的思想方式的开展趋势来看，均是走向现代系统论思想，中医药学实际与现代科学体系45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh之间具有系统同型性，属于本质一样而描画表达方式不同的两种科学方式。可望在现代系统论思想上实

27、现交融或一致，成为中中医在新的开展程度上实现交融慢性胃炎分类慢性胃炎的命名很不一致。根据不同的诊断方法而有慢性浅表性胃炎、慢性糜烂性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性胆汁返流性胃炎、慢性疣性胃炎、药物性胃炎、乙醇性胃炎等等。 慢性胃炎大体可分为三种类型：慢性肥厚性胃炎、慢性浅表性胃炎以及慢性萎缩性胃炎。慢性肥厚性胃炎在临床上较为少见，普通也不会发生癌变。慢性浅表性胃炎主要是指胃粘膜的浅表性炎症，这类炎症主要表现为胃粘膜的固有膜宽度增大并伴有水肿，被炎症细胞浸润，但胃腺体多属正常这类胃炎在临床上较多见，普通也不会发生癌变。只需经过恰当治疗之后，炎症可衰退，但如治疗不当，往往可开展成萎缩性慢性胃炎慢性萎缩性胃炎是指胃粘膜除有浅表性胃炎病变外，胃腺体明显减少，脉管间隙扩展，胃粘膜层有全层性细胞浸润，常伴有肠上皮化生，即胃型上皮变为肠