缺血性卒中病因分型及最新治疗进展

1、缺血性卒中病因分型及最新治疗进展缺血性卒中病因分型及最新治疗进展缺血性卒中是一个病吗缺血性卒中是一个病吗？卒中医生毕生要做的事情就是找到每个患有“卒中综合征卒中综合征”患者的病因在哪里，然后给予治疗和二级预防。北京协和医院 徐蔚海 脑血管病图解 P2卒中（stroke）不是不是一种疾病，它是一组综合征。一、缺血性卒中病因分型一、缺血性卒中病因分型缺血性卒中病因分型演变缺血性卒中病因分型演变1993年经典的TOAST分型 2001年英国南伦敦改良-TOAST 2005年美国的SSS-TOAST 2007年韩国改良-TOAST 2009年2月欧美国际卒中专家的A-S-C-O分型2008年9-11月

2、叩诊锤论坛上广泛讨论和征求意见2009年1月修改稿第一稿2009年4月修改稿第二稿2010年3月修改稿第三稿中国缺血性卒中亚型（中国缺血性卒中亚型（CISS)CISS)Chinese Ischemic Stroke SubclassificationChinese Ischemic Stroke Subclassification大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺CISS（第三稿）中国缺血性卒中亚型穿支动脉疾病穿支动脉疾病颅内外大动脉颅内外大动脉粥样硬化粥样硬化主动脉弓粥样

3、主动脉弓粥样硬化硬化心源性卒中心源性卒中CISS中国缺血性卒中亚型大动脉粥样硬化主动脉弓颅内外大动脉诊断标准诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶。无相应颅内外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50% ）。无心源性卒中证据。不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块4mm或表面有血栓形成）。诊断标准诊断标准无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，有以下两种情形都归到此类：1）其载体动脉有粥样硬化斑块

4、（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄；2）其近端相应大动脉有易损斑块或狭窄50%。 如未能做载体动脉HR-MRI，或TCD、MRA、CTA或DSA未能发现50%的狭窄，则分类到穿支动脉疾病。如果是非穿支动脉孤立梗死灶类型，则需排除心源性卒中。排除其他可能的病因。大动脉粥样硬化心源性主动脉弓颅内外大动脉CISS中国缺血性卒中亚型诊断标准诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶。无相应颅内外大动脉粥样硬化证据。不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等。有心源性卒中证据（引用A-S-C-O心源性卒中的肯定

5、病因）。如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。二尖瓣狭窄、人工瓣膜置换术后、过去的四周内心梗、左心附壁血栓、左心室壁瘤、持续或阵发性房颤、病窦综合症、扩张性心肌病、射血分数35%,、心内膜炎、心腔内肿物、伴有血栓形成的PFO、在脑梗前有DVT或PE的PFO 心源性卒中危险因素心源性卒中危险因素大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病主动脉弓颅内外大动脉CISS中国缺血性卒中亚型诊断标准诊断标准与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小。载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，或其近端相应颅内外大动脉无易损斑块或粥样硬化

6、性狭窄50%。载体动脉未行HR-MRI检查，即未能排除狭窄50%的粥样硬化斑块，也归到此类。排除了其他病因。大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因主动脉弓颅内外大动脉CISS中国缺血性卒中亚型诊断标准诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等病变。没有导致卒中的其他病因。大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺CISS中国缺血性卒中亚型诊断标准诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关。无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非

7、再做更深入的检查。检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因 病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺CISS（第三稿）中国缺血性卒中亚型颅内外大动脉粥样硬化颅内外大动脉粥样硬化 发病机制发病机制载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄载体动脉粥样狭窄/ /斑块斑块斑块延伸或斑块延伸或血栓形成血栓形成机制：机制：载体动脉斑块堵塞穿支载体动脉斑块堵塞穿支动脉到动脉动

8、脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中多发、皮层或多发、皮层或区域性梗死区域性梗死MESMES（+ +）多发、皮层或区域性梗死灶或MES（+）动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支机制机制大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降交界区梗死交界区梗死动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞载体动脉斑块载体动脉斑块堵塞穿支堵塞穿支机制机制大动脉粥样硬化缺血性卒中大动脉粥样硬化缺血性卒中低灌注低灌注/栓子清除下降栓子清除下降混合机制混合机制多发、皮层或多发、皮层或区域性梗

9、死区域性梗死MESMES（+ +）交界区梗死交界区梗死穿支动脉孤立梗死穿支动脉孤立梗死载体动脉粥样狭窄载体动脉粥样狭窄/ /斑块斑块机制：混合机制机制：混合机制（动脉到动脉栓塞（动脉到动脉栓塞+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降）栓子清除下降）病因和发病机制病因和发病机制抗栓治疗抗栓治疗他汀他汀降压降压其他其他大动脉大动脉粥样硬粥样硬化化载体动脉斑载体动脉斑块堵塞穿支块堵塞穿支氯吡格雷阿司氯吡格雷阿司匹林匹林当当LDL2.1mmolLDL2.1mmol时启用他汀时启用他汀强化他汀强化他汀降压达标降压达标首选首选CCBCCB动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞阿司匹林氯吡阿司匹林氯吡格雷一周后改为格雷一

10、周后改为氯吡格雷氯吡格雷立即启动，不考立即启动，不考虑虑LDLLDL水平水平强化他汀强化他汀降压达标降压达标首选首选CCBCCB低灌注栓低灌注栓子清除障碍子清除障碍阿司匹林氯吡阿司匹林氯吡格雷一周后改为格雷一周后改为氯吡格雷氯吡格雷立即启动，不考立即启动，不考虑虑LDLLDL水平水平强化他汀强化他汀谨慎降压谨慎降压首选首选CCBCCB扩容扩容支架支架心源性卒中心源性卒中华发林华发林当当LDL2.6mmolLDL2.6mmol时启用他汀时启用他汀标准他汀标准他汀降压达标降压达标首选首选ARBARB如果是冠心病所如果是冠心病所致，则他汀按冠致，则他汀按冠心病相应选择用心病相应选择用药药穿支动脉疾病

11、穿支动脉疾病阿司匹林氯吡阿司匹林氯吡格雷格雷当当LDL2.6mmolLDL2.6mmol时启用他汀时启用他汀标准他汀标准他汀降压达标降压达标首选首选ACEI/ARBACEI/ARB基于病因和发病机制的干预基于病因和发病机制的干预二、缺血性卒中最新治疗进展二、缺血性卒中最新治疗进展血压控制血压控制血糖控制血糖控制静脉溶栓静脉溶栓抗血小板抗血小板抗凝抗凝降纤降纤他汀类他汀类1、血压控制、血压控制中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute

12、Ischemic Stroke美国杜兰大学何江教授开展的中国急性缺血性脑卒中降压试验（CATIS） 表明：早期强化抗高血压治疗无益于急性缺血性脑卒中患者预后。在线发表于2013年11月17日美国医学会杂志（Journal of the American Medical Association）。中国急性缺血性脑卒中降压试验（CATIS）是一项单盲，终点随机双盲的临床试验，招募的对象为在中国26所医院在2009年8月至2013年5月，发生急性缺血性脑卒中时48h未溶栓且收缩压升高的患者。患者（n=2038）被随机分配接受抗高血压治疗（在随机分配后24h内，降压目标为降低10%-25%的收缩压，7

13、天内降压目标为少于140/90mm Hg，并在住院期间维持这一水平）。而对照组患者（n=2033）住院期间不经任何抗高血压治疗。预后主要测量指标：患者在出院或14天期间的死亡率和重度残疾（(改良Rankin量表分3)）结论：在患者发生急性缺血性脑卒中时，早期强化抗高血压治疗与未经抗高血压治疗对于患者预后并无差异，并不能减少患者在14天内或出院的死亡率和重大残疾。何江教授指出“这意味着，除非患者收缩压220mmHg或舒张压120mmHg，否则急性缺血型中风患者行降血压治疗并不能改善预后，甚至有可能恶化预后，因此我们必须结合患者的具体情况来判断是否有必要降压”。2、血糖控制、血糖控制中国急性缺血性

14、脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke3、静脉溶栓、静脉溶栓中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke2013-AHA/ASAGuidelines for t

15、he Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke2013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke4、抗血小板、抗血小板中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke2013-抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家

16、共识Essen卒中风险分层量表（卒中风险分层量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS） 02分为低危，分为低危，36分为高危，分为高危，79分为极高危分为极高危ABCD2评分评分-TIA卒中风险评估卒中风险评估0-3：低危：低危 4-5：中危：中危 6-7：高危：高危“氯吡格雷用于伴有急性非致残性脑血管事件高危人群研究”（Clopidogrel and Aspirin versus Aspirin Alone for the Treatment of High-risk Patients with Acute Non-disabling Cerebrovascular Event，CHANCE）研究结果显示，在短暂性脑缺血发作（TIA）或小卒中后应用阿司匹林及氯吡格雷联合治疗在降低卒中复发风险方面优于阿司匹林单药治疗，且不增加严重出血风险。（2013-06-26）5、抗凝、抗凝中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南20102013-AHA/ASAGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke2013-抗血小板治疗中国专家共识抗血小板治疗中国专家