地方新合作医疗管理情况

1、地方新合作医疗治理状况新型农村合作医疗简称新农合制度于 2021年在泸州试点,已掩 盖泸州市4县3区400多万农夫群众.截至2021年12月22日,参 合农夫已达361.94万人,筹资金额达7084.50万元,全市平均参合率 为89.07%依据卫生部及四川省有关文件精神,2021年,封顶线调 整为当地农夫人均收入的6倍以上,住院补偿方案全省统一,并实行 门诊统筹.这使目前尚不完善的新农合治理和经办工作面临前所未有 的巨大压力,在经办治理、医疗效劳治理和基金治理上都遇到了重大 挑战.因此,为建立一套适合泸州市实际的科学治理体制和治理手段, 提升治理质量和效率,我们对泸州市新农合治理状况进行了探讨

2、.1新农合治理中存在的突出问题1.1 大病保证低,农夫受益程度不高1.1.1 大病没得到保证：新农合的宗旨是 保大病和预防农夫因病 致贫、因病返贫.由于基层医疗技术水平有限,农夫生大病需转诊到 县级以上三级医院治疗.相对于所发生的高额医疗费用,2万元封顶线无法缓解大病负担的问题.一些区、县二次补偿起付线及其以上费 用段的报销比例的设计欠科学,二次补偿的实施成效值得商榷.1.1.2 实际报销比例较低：如泸县乡镇、县级和县级以上医疗机 构报销比例分别为75%、65两口 40%,但实际结算时,由于报销范围 较窄、起付封顶政策限制及定点医院违规等因素,各级医院实际报销比例平均在20%40%不等,县级以

3、上三级医院只有 10%左右.11. 2经办资源配置缺乏1.1.1 经办机构人员缺乏：国际阅历认为,医疗保险经办人员与 效劳人数之比在1 : 20003000较为适宜,一般不应当超过l ： 5000. 以泸州某县为例,59名县级、镇级合管中央经办人员尚有局部编 制未落实需要为100多万参合农夫供给效劳,治理工作格外繁杂. 尚有局部区、县合管站挂靠在卫生院,亟待增强科学、标准的治理. 与此同时,定点医院作为合管中央政策宣扬和供给效劳的延长机构, 经办人员数量也明显缺乏.笔者走访的某二级医院,依据其月均住院 人次数,需35名工作人员负责对账、报销效劳、统计分析及政策 询问等医院治理工作,实际配备缺乏

4、1人兼职财务、职工医保治理.1.1.2 人员非专业化：新农合由区、县卫生局分管,其治理人员 根本是卫生局某些部门的领导兼任,难以将新农合的事情作为重点, 某些经办机构出纳人员由行政人员、 医务人员兼任,微机人员中真正 从事微机专业的微乎其微.1.3 定点医疗机构效劳行为不标准有的地方没有认真实施定点医疗机构效劳协议,协议内容也不完善.病历诊断与处方诊断不吻合,抗生素滥用、大检查、大处方现象 以及将门诊病人做住院处理的状况时有发生；局部县、区级定点医疗机构诱导参合群众利用门诊补偿盲目开药,自费药品比例、自费检查工程比例较大,执行自费知情同意制度不够严格,没有严格依据物价 部门有关规定收费,住院率

5、和住院费用呈不合理增长趋势；仍有不少 基层定点医疗机构没有实行电脑计费, 没有向病人出具费用清单,没2有使用打印票据1.4 基金治理不标准1.4.1 治理业务力量不强：由于缺乏对医疗费用上涨和基金支出 的合理测算,一些地区在基金结余较多时,过快过急地提升了报销比 例、扩大了药品和效劳报销名目,致使新的年度基金预警,补偿方案 面临重新调整.如此频繁的政策变动,简洁引起参合农夫的反感和政 府政策公信力的下降.对定点医疗机构的诊疗效劳、收费等违规行为 由于缺乏准时有效的查处,较严峻地影响了基金监管力度,对把握住 院费用的不合理增长和防范基金平安较为不利.1.4.2 治理制度、方法尚不健全：因新农合运

6、行时间不长,全省 乃至全国并未制定一套统一的、完善的基金治理制度,基金治理除统 一由财政专户储存,财政统一拨付基金至县、市合管局 办外,其他 如基金收缴的程序、方法、基金接受何种拨付方式至基层合作医疗经 办机构以及基金监管的具体方法等都有待进一步完善 1.对实际运行 中基金没有封闭运行、挤占挪用合作医疗款、拖欠定点医院医药费用 等状况缺乏监督和查处.2缘由分析2. 1补偿方案不合理课题组前期对泸州某镇调研觉察,农夫反 映较多的有三方面问题：一是报销制度不合理,报销比例偏低,封顶 线定得较低,农夫担忧大病无保证.二是报销手续简单,区、县外住 院治疗的参合农夫,出院后要凭新农合证、户口簿、身份证、

7、住院发 票、每日费用清单及出院证实等材料到区、 县新农合效劳中央或户口3所在地镇卫生院才能报销.三是关于 边缘人的医疗保证,泸州市有 约30%的农夫出外打工,假设存在打工地就医不能现场报销、农夫 由于舟车劳顿不愿返乡报销以及返乡后证卡不全不予报销的状况,那么新农合就没有让这局部特殊人群享受到实惠.2. 2经办机构缺乏标准化治理制度没有一套合理的经办机构人 员编制标准与规定,各医院及合管站依据自己的意愿选定经办人员. 在数量上及人员素养上没有明确的要求与规定,导致经办机构治理力 量与效率无法提升.2. 3定点医疗机构监督不力,支付方式不完善有些新农合经办 机构没有与区域内具备定点资格的医疗机构签

8、订协议, 有些虽名义上 签订了协议,但存在协议治理内容差异较大、条目不细、针对性和操 作性不强等问题2.监督体制薄弱或缺失,医疗效劳监督仅停留在形 式层面上.局部合管站的经办人员在定点医疗机构内部产生,造成卫生部门既管政策,又管医疗机构,缺乏科学约束.同时,按工程付费 的支付方式对医疗机构效劳缺乏强有力的约束, 促使某些医生开大药 方、大检查,导致医疗费用增长较快,肯定程度上抵消了参合农夫受 益.2. 4基金监管缺乏完善的法规和系统的监督体系治理和监督不 标准,新农合基金各县、区合管委、监管委在新农合工作中存在责任 定位不准.一些试点县、市医疗基金没有封闭运行,合管办既管钱又 管账,未充分发挥

9、监督职能3.对新农合基金运行实施监督的主体仅 是上级主管部门,缺乏完善的法规和系统的监督体系.3政策建议3. 1调整新农合补偿方案,使农夫群众更多受益一是准时调整 补偿标准,坚持以收定支、量入为出、逐步调整和保证适度的新农合 补偿标准根本原那么,使基金既不沉淀过多,也不消灭透支.二是要结 合门诊补偿政策,合理调整住院补偿起付线,适当提升补偿比例和封 顶线,适当扩宽可报销的药物品种和效劳名目范围； 三是从实际动身, 逐步提升门诊大病统筹的报销比例, 扩展可报销的病种范围,以缓解 慢性病病人的费用负担.四是探究推行参合农夫在省、市级定点医疗 机构就医即时结报的方法,探究在农夫工务工城市确定新农合定

10、点医 疗机构,以便利外出务工农夫就医、简化审核报销程序.4. 2增强经办机构力量建设,建立专业化经办治理队伍一是规 范县、市和区级新农合经办机构的设置,抓紧落实新农合经办机构人 员配置方案.通过增强经办机构人员培训,建立专业化治理队伍,明 确其责任和权限,实现经办治理的标准化、信息化和专业化,提升新 农合的治理水平.二是严把聘请关,考核到位.有条件的地方可以实 行公开聘请的方式广纳贤士,以内部调剂方式选拔的经办人员也应综 合考虑学问面、工作经受和个人力量等因素,把好准入关.严格依据 岗位要求和工作任务配备经办人员,并依据岗位考核评价制度对经办 人员进行考评并进行奖惩,充分调动在岗人员的工作乐观

11、性.5. 3严把医疗机构出入关,完善支付方式改革一是要把好定点 医疗机构的选入关,对准入标准进行细化和量化.二是要建立正常的 退出机制,定期对其进行考核,考核不合格的,取消定点资格.三是实施标准的协议治理,协议书应明确定点医疗机构治理的各环节, 量 化考评方法.四是乐观探究并推广单病种付费、总额预付和按人头付 费等多种付费制度改革,同时建立定点医疗机构与保方结余共享,风险分担的医疗费用分担机制,促使医院合理利用新农合基金.3. 4增强新农合的基金监管,完善监管行为标准基金监管举措, 健全监管机制,最大限度地削减基金运作中的潜在风险. 一是做到 专 户、专人和专账三专治理原那么,银行管钱不管账,经办机构管账不 管钱4,实现基金收支分别、管用分开、封闭运行和专款专用,从制 度上保证新农合基金准时到