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文档简介

1、百日咳流行病学个案调查表样表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病人姓名：1.2病人性别1.3出生日期：（1）男（2）女 年月日口1.4发病日期：年月日1.5家长姓名：1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市/自治区）（3）外省口1.7病例户口所在地:省县1.8现家庭住址：省县乡村1.9病例就诊医院（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级（5）村级（6）未就诊口1.10病例报告单位:1.11病例报告日期:年月日2.临床症状和体征2.1发热（1）有体温C （2）无 （3）不清楚口2.2痉挛性咳嗽（1）有（2）无（3）不清楚口3.实验室资料3.1病人咽拭子米集(1)是(

2、2)否口3.2采集日期：年月日3.3病人血标本米集(1)是(2)否口3.4标本百日咳杆菌培养（1）阳性（2）阴性口3.5双份血清抗体（1）4倍以上增长 （2）阴性口4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无 口4.2与同样病例有无接触（1）有（2）无口4.3如有接触，接触方式为（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级 （5） 其他口4.4家庭内同样的病人（1）有（2）无（3）不详口4.5如家庭内有同样的病人，填写下表发病情况患者姓名性别 年龄 与患者关系4.6百白破联合疫苗接种史（1）接种次（2）不详口4.7 最后一次接种时间： 年月日4.8接种依据 （1）接种卡（2）接种证 （3）询问口4.9发病前2天或病后去过何地 （1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场 所（5）其他：口4.10病人隔离（1）是（2）否口4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他口4.12隔离开始时间：年 月 日4.13隔离结束时间：年月日4.14患者密切接触者的人数 人4.15根据密切接触者的情况，填下表患者姓名性别年龄与患者关

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