住院病历质量考核评分表

1、住院病历质量考核评分表科别姓名性别年龄住院号项目内容标准分扣分标准得分首页及楣栏首页有项必填。病历楣栏项目齐全。病历在入院后24小时内完成（要求记到时、分）。51、首页各项必填，空项或填写不全每 项减0.2分，3项以上扣2分；填写 错误每项减12分2、缺传染病上报标记减1分3、病历中楣栏未按规定填写每处减0.2分4、缺各级医师签名或代签每处减 0.5 分，5、签名潦草难认每处扣0. 5分，修 改超过6个字以上扣2分。6、入院病历超过24小时未完成扣1 分；患者出院或死亡后病历超过 72 小时差完成疝1分；主诉简明扼要不超过20个字体现 出：症状+（部位）+时间。能 导出第一诊断。51、主诉不能

2、导出第一诊断减12分, 主诉不完整（包括症状或体征及其持续时间）减2分；2、症状（体征）、时间缺一项扣1分;3、诊断代主诉（确无症状者除外）减2分4、应简明扼要，主诉冗长减1分，推 述欠准确减12分，病史与主诉相关、相符，有鉴别 诊断资料，反映主要病症的 发展、变化过程，重点突出， 层次分明，概念明确，运用 术语准确。既往史、个人史、251、病史不能与主诉紧密结合减 2分, 发病时间、原因或诱因记述不清，每 处减1分，主要症状发生、发展、变 化过程（包括院外检查、诊疗情）况） 描述不清减2分2、叙述混乱、颠倒、层次不清扣2分,3、彳能反映主要疾病发展变化过程扣4、战与本次入院有关鉴别诊断的重要

3、 阴性症状、体征记录减2分，若启重 要遗漏减2分：月经史、生育史、家庭史齐 全，传染病应有流行病史， 小儿应由喂养史。5、五史缺一项扣2分，记录或描述不全减12体检一般检查项目齐全。各系统检查齐全。有专科或重点检查。151、生命体征四项每缺一项减0.5分, 一般体检项目缺一项减1分；遗漏舌 象、脉象每项减2分2、遗漏一个系统或一个阳性体征各扣1分；3、遗漏专科、重点检查扣2分，遗漏 与诊断有关的阳性体征扣5分；4、项目混乱、错误、影响诊断治疗扣5分。诊断确切、依据充分。主次排列有序。应有的辅助检查及检验齐全。51 .主要诊断错误扣5分，诊断不确切、依据不充分扣2分；2 .诊断不及时减1分；3

4、.次要诊断中有重要遗漏减1分；4 .诊断主次排呼不当减1分；5 .无中医疾病与证候诊断每项减 4分首 次 病 程 记 录1 .首次病程记录必须由经 治医师或值班医师书写首次 病程走亲8小日寸内元成，按 规定注明记录时间。2 .首次病程记录中必须有 中医辨病辨证依据、西医诊 断依据、必要的疾病和证型 鉴别诊断及诊疗计划。51、首次病程记录非经治医师或值班医 师书写减5分，首次病程记录 8小时减2分。未按规定注明记录时间减1分2、首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗计划每项减2分项目内容标准分扣分标准,_今-口 、一 一r 、，一,.、_.，广八

5、I一， Y 得分病程记录病程记录重点记录入院时 情况、诊断依据及诊疗措 施，一般病例有上级医师 查房分析意见。危重患者 随时记，一般患者每1 2 天记一次，慢性患者每周记23次，疑难、危重病例 应有讨论记录。能反映病情 变化和治疗方案变化疗效 确定。术后前三天，每天 必须有记录。15或褛时减3分献!舞魏2霍不峰1 粼 3 £逢合眼丽威!里腐39 4、会诊主及时、,会修记黎丕全输、匕2芬耨凿镰中证篇KU查 减23分。疑11Mll军工|昔 光局警曙嘴唱堂分7、,蚌拒绝医相下法礴佥太和治心 寂 程记患中缺详细记录和患者或家属意见减3分90、麓翳贷?WSife 3分, 3天以上嘀床诊断未确诊

6、时摘内讨论 记录减与分11、用药不含理每处减12分12、无必备知情同意书、授权委托书减13、病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分14、专用术语不规范，有错别字每处扣0. 5 分。15、未在规定时限内完成各种病程记录每次减1分其他记录应由的各项记录齐全101、手术患者病历的手术记录或麻醉记录内容欠全、欠及时、欠分析各扣 2分；2、应有而无的记录扣2分，不按要求书写扣1分；3、住院期间或死亡患者缺门诊病历扣1分，缺死亡讨论记录扣2分；4、缺必要的辅助检查每项扣0. 5分，报告单、检验单张贴不规范、不整齐各扣0. 5分；5、病案总体欠整洁扣2分护理文件各项护理项目填写完整， 体温表点线整齐。过敏试 验的标记清楚醒目；应有 护理常规护理等级、治疗、 饮食，重危护理记录完整 及时，护理文件楣栏填写 完整，有护士签名。151、护理记录不全、不及时各扣1分；2、体温表缺一项扣0.5分，不整洁扣1分；3、应有而无过敏试验记录扣2分；4、医嘱执行不及时，危重护理记录欠完整，护理文件楣栏填写漏项及无签名各扣1分。5、护士、病员或家属的签字缺一项扣0.5分初评得分评级 1.甲级2.乙级3.丙级：科室病历质控员：科主任签字：护理病历质控员：终审病历评审员：注：一、总分为100分，总分在90分