肝位中焦与下焦之辩

1、肝位中焦与下焦之辩 关于肝脏的归属，历来争议较大。争论的焦点在于肝属中焦还是下焦？自清代吴鞠通创立三 焦辨证以来，肝属下焦已成定论，现代中医基础理论 （五版教材）亦将肝归属下焦。然而 纵观古今所论，全面考察肝的位置、形态、生理、病理，结合中医诊断治疗实际，肝脏当属 中焦。当然，肝属下焦亦有其特定含义，应当辩证看待。1. 解剖部位，肝脏位居中焦。关于三焦部位的划分， 灵枢。营卫生会曰： "上焦出于 胃上口，并咽以上，贯膈布胸中 ；中焦亦并胃中，出上焦之后， ；下焦者，别回肠，注于膀胱。 " 难经。三十一难曰： " 上焦者，在心下，下膈，在胃上口 ；中焦者，在胃中，不

2、上不下 ；下焦者，当膀胱上口。 "杨玄操注云： " 自膈以上，名曰上焦" ，"自脐以上，名曰中焦 " ， "自脐以下，名曰下焦 " （难经集注 ）。肝脏位于腹腔之中， 右胁之下。根据三焦部位的划分，肝位于中焦，勿容置疑。历代医家对肝脏的部位亦作了较 为深入的探索和描述。 素问。金匮真言论曰： " 腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中 之阳，肝也。 "王冰注曰： "肾为阴脏，位处下焦，以阴居阴，故为阴中之阴也。"" 肝为阳脏，位处中焦，以阳居阴，故为阳中之阴也。 "

3、指明肝肾皆位于腹中，但肝位中焦，而肾居下焦。 元代滑寿在十四经发挥中指出： " 肝为藏，左三叶，右四叶 其治在左。其脏在右胁 右肾之前，并胃著脊之第九椎。 " 明代赵献可在医贯中说： "膈膜之下有肝 " ， "肝短叶中 有胆附焉 " 。李梴在医学入门中云： "肝之为脏， 并胃著人之第九椎。 "上述记载充 分说明，肝位于腹中、右胁之下，与横膜相连，其下有胆附着。这些认识与现代医学对肝脏 位置的认识是一致的。2. 生理功能，肝胆脾胃相关。关于三焦的功能， 灵枢。营卫生会概括为 "上焦如雾， 中焦如沤， 下焦如

4、渎。 "其中 "中焦如沤 " ，即是对中焦受纳腐熟水谷的形象概括， 故此难经。 三十一难曰： " 中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷。"肝的生理功能与中焦有关主要表现在：2.1 与饮食物的消化有关。 中焦对饮食物的腐熟运化作用， 除指脾胃运化水谷的作用外， 还应包括肝胆的作用。肝主疏泄，调畅气机，能够促进脾胃气机升降，增强对饮食物的消化 吸收，即素问。宝命全形论所说 " 土得木而达 " 。胆居肝之短叶下，其所藏胆汁与饮食物 的消化、吸收有关。而肝胆相为表里，胆汁为肝之余气所化，胆汁的分泌与排泄赖肝之疏泄 调节。故肝疏泄功

5、能正常，则胆汁分泌与排泄正常，脾胃运化正常，饮食物得以正常消化吸 收；若肝失疏泄，气机不畅，胆腑不利，胆汁分泌与排泄异常，脾胃运化失常，而致口苦纳 呆、食不消化等症。正如血证论。脏腑病机论所说：" 木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所 不免。 "2.2 与气机升降有关。中焦为气机升降之枢纽，脾气主升，胃气主降，升降相因，相反 相成。肝为阴中之阳脏，其气主升主动。肝主疏泄，能够调畅气机，促进脾胃气机的升降， 共同维持全身气机的协调平衡。若肝失疏泄，不论是疏泄太过，还是疏泄不及，皆会影响脾 胃气机的升降，

6、导致清气不升或浊气不降，出现肝脾不调或肝胃不和之证。正如清代李冠仙 在知医必辨 中所说： " 人之五脏， 惟肝易动而难静 肝气一动， 即乘脾土， 作痛作胀， 甚至作泻；又或上犯胃土，气逆作呕，两胁胀痛。 "2.3 与血液化生有关。血液化生，源于中焦， 灵枢。决气曰： " 中焦受气，取汁，变 化而赤，是谓血。 " 气血化生，不单指脾胃运化，亦与肝的作用密切相关。这是因为：其一， 肝主疏泄，助脾运化，肝脾协调，饮食得化，气血化生充足。故灵枢。营卫生会曰： " 中焦 泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此。 "

7、其二，肝脏化生血液。 素问。六节藏象论云： "肝者 以生气血。 "指出肝不仅能贮藏 血液、调节血量，而且能够化生血液，即所谓" 气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝 而化精血。 "（张氏医通 ）可见，肝的疏泄与藏血功能与血液化生有关。肝主疏泄及藏血功 能正常，则肝血充足；反之，肝失疏泄或肝不藏血，则致血虚不荣，从而出现种种病症。总之，饮食物的消化、气血的化生、气机的调节，皆是肝胆与脾胃共同作用于的结果。 此即肝属中焦在生理上的体现。3. 病理变化，肝病反映中焦。由于肝居中焦，在生理上与饮食水谷的受纳、腐熟有关， 因此肝脏病变多与脾胃有关，且多反映于中

8、焦部位。肝脏功能失常，局部气机不利，则见胁 下胀满不适。故灵枢。胀论曰： " 肝胀者，胁下满而痛引小腹 " ；灵枢。本脏亦云： " 肝偏倾，则胁下痛也。 " 肝失疏泄，不仅导致局部气滞不畅，而且会影响中焦脾胃的功能，而 致脾胃升降失常， 出现"浊气在上，则生瞋胀； 清气在下，则生飧泄 "（素问。阴阳应象大论 ） 等肝气乘脾或肝气犯胃之证。 肝失疏泄， 影响胆汁的分泌与排泄， 可见胁胀口苦， 纳呆不饥， 甚至黄疸等症。如灵枢。本藏所说： "肝大则逼胃迫咽，迫咽则苦膈中，且胁下痛。 " 吴 鞠通在温病条辨。 中焦篇中指

9、出： "肝之于胆， 合而为一， 胆即居肝之内， 肝动则胆亦动， 胆动则肝即随。 "反之，脾胃有病， 亦常常累及肝胆。 如脾胃湿热， 蕴蒸肝胆， 则见胁胀口苦， 或目睛黄染。另外，肝藏血功能失常，亦会影响脾主统血功能，而导致月经过多，甚或崩漏 等症。要之，肝脏病变，常常累及脾胃，导致气机失常，影响饮食物的消化吸收，或血液运 行，出现中焦功能失常的种种病证。4. 临床诊法，肝病属于中焦。临床上在各种诊病方法中，亦多将肝脏归入中焦。如中医 寸口脉诊，寸、关、尺三部分主上、中、下三焦相应脏腑病变。尽管对于脏腑在具体分属部 位上，内经、难经、脉经、景岳全书及医宗金鉴等的认识有所不同，

10、但对于肝 胆脾胃的分属部位是一致的，即认为双侧关部主中焦病变。其中，左侧关部主肝胆，右侧关 部主脾胃。素问。脉要精微论 中的尺部诊法， 将尺部分为尺、 中、上三部， 分别主察下焦、 中焦及上焦相应脏腑的病变，并指出 " 中附上，左外以候肝，内以候膈；右外以候胃，内以候 脾" ；王叔和在脉经。分别三关境界脉候所主第三中说："寸主射上焦 " ， "关主射中焦 "，"尺主射下焦 "，" 肝部在左手关上是也 " ；医宗金鉴。四诊心法要诀中亦云："左关候肝、胆、膈；右关候脾胃 "，等等

11、， 皆指明肝属中焦， 其病变可从寸口脉关部或尺肤中部得以察之。 此即肝属中焦的切诊依据。望舌查苔，亦是中医常用的诊法之一。舌诊分部，方法有二：一是以脏腑分，则舌尖属 心肺，舌中属脾胃， 舌根属肾， 舌边属肝胆， 如笔花医镜 所说：" 舌尖主心， 舌中主脾胃， 舌边主肝胆，舌根主肾。 " 一是以三焦分，则舌尖部属上焦，舌中部属中焦，舌根部属下焦。 不论何种方法，肝病皆从舌中部或舌边部反映出来。因此，肝当属中焦，而非下焦。5. 正确认识 " 肝属下焦 "。 由上述可见，无论从解剖部位，还是生理功能、病理变化、临床诊断上，肝都属于中焦。 那么，何以至今仍有 &

12、quot;肝属下焦 "之说呢？溯本澄源，可以看出， " 肝属下焦 "是有其特定含义 的。" 肝属下焦 "是由清代医家吴鞠通提出的。他在温病条辨。中焦篇中指出：" 温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾 也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。 " 吴氏所述，乃是根据温热病的发 生发展规律创立的三焦辨证纲领。三焦辨证是对温热邪气侵袭人体后由浅入深、由表入里三 个不同阶段的概括。细研 " 肝属下焦 " 之理，其根据主要是：在温病后期，热邪久羁，肾阴耗 伤，导致肝阴亏虚，水不涵木，而致手足抽搐，甚或瘛疭等肝风内动之证。可见 " 肝属下焦 " 是强调肝肾之阴的密切关系，其立论是有一定依据的。然而应当指出，三焦辨证作为一种辨 证方法，是对温热病的病因、病性、病位、病势的整体性概括。其上、中、下三焦脏腑的分 属，不完全指脏腑的部位与功能，而是如同六经辨证、卫气营血辨证一样，更重要的是借助 六经、卫气营血、三焦等生理名称，而对疾病发病过程中不同阶段的病理概括。它们仅反映 了六经、卫气营血、三焦的部分功能。"肝属中焦 "与" 肝属下焦 " ，虽所指