2015编职业卫生现场调查记录表讲解

1、湖南有色冶金劳动保护研究院职业卫生现场调查记录目 录表1基本情况调查 2表2岗位定员4表3主、辅原料调查表 5表4产品、联产品、副产品、中间品调查表 6表5主要或辅助设备（或生产装置）调查表 7表 6 卫生辅助设施调查表 8表7 建筑卫生学调查表 9表8职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表 .10表9 机械通风调查表 11表10 告知栏、警示标识、警示说明调查表 12表11个人防护用品调查表 13表12职业病危害事故应急救援调查表 14表13 个人工作日写实记录表 15表14职业健康监护调查表 16表15职业卫生管理制度调查表 17表16 职业卫生档案管理调查表 18表

2、17职业卫生专项经费调查表 19表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表 20表19健康教育情况21湖南有色冶金劳动保护研究院表1基本情况调查LBYWP/CX31-01.01单位名称机构代码企业类型口国启口集体口股份合作口 联营口启限责任公司口股份 有限公司口私营口港、澳、 台商投资口外商投资其他规模口大型企业 口中型企业 小型企业 隶属于大 型企业的小 企业建厂时间年月所属行业地址邮编法定代表人联系电话联系人联系电话竣工日期（控）投产日期（控）设计单位（控）施工单位（控）计划投资金额（万 元）（控）实际投资金额（企业 固定资产）（万元）职业卫生专项投资 金额（万元/年）职业卫生领导机构职业卫

3、生管理机构职业卫生管理人员专职人数兼职人数职业病危害接触人 员参加工伤保险情 况劳动合同中职业病危害告 知职业病危害培训情 况应培人数实培人数项目试运行情况（控）职业病危害申报情 况周围自然环境或社 会环境描述生产工艺简述：总的工艺流程（简易 流程图，最好提供电 子版或打印纸质 版）：总的厂房布局图及 车间内部设备布局 图（请提供电子版或 打印纸质版）：组织机构表（简图， 电子版或打印纸质版）湖南有色冶金劳动保护研究院调查人:陪同人:日期:湖南有色冶金劳动保护研究院表2岗位定员单位：LBYWP/CX31-01.02生产部门岗位/工种名称人数工作内容生厂制度（每 周多少大，每 大多少小时）危害因

4、素注：工程运行人员人，其中管理人员人，工人人，工人中女工人。外包人员的情况说明：调查人：陪同人：日期:湖南有色冶金劳动保护研究院表3主、辅原料调查表单位:LBYWP/CX31-01.03调查人:陪同人:日期:厅P名称及缩写存在物理 状态成分使用岗位每次使用量 及使用频率年使用量(t)储存量(t)储存场所;成分填写如“各组分的含量”或注：“该产物产生的工序或/及如何进厂、存放状态”填写如“火车运输，经翻车机翻车后由皮带和斗轮机堆至煤场” 明确填写成分。湖南有色冶金劳动保护研究院表4产品、联产品、副产品、中间品调查表单位：LBYWP/CX31-01.04类别名称及缩写涉及生产部门Zk* VzJ41

5、里备注主产品注：类别填写产品、联产品、副产品、中间品等；年产量要填写计量单位，如X吨。调查人：陪同人：日期：湖南有色冶金劳动保护研究院表5主要或辅助设备（或生产装置）调查表单位：LBYWP/CX31-01.05主要或辅助设备 （生产装置）名 称型号数量安装地点或 区域面积生产 规模主要工作内容动力设施变配电站数量 （个）高压侧（kV）低压侧（kV）车间变配电问 （个）高压侧（kV）低压侧（kV）自备发电机数量规格型号锅炉数量规格型号供水（t）中水复用（t）污水处理站处理工艺处理量（t）注：主要内容是生产设置在工艺中的主要作用，如破碎机的主要内容填写“用于矿石破碎”调查人:陪同人:日期:湖南有色

6、冶金劳动保护研究院表6卫生辅助设施调查表单位：LBYWP/CX31-01.06调查人:陪同人:日期:车间/栋/层车间办公室休息室更（存） 衣室存衣柜浴室数 量淋浴龙 头数量妇女 卫生 室男小 便池 数蹲位盥洗 龙头 数个/每人是否分柜存放工作月艮男女食堂数量与最近车间距离注：办公室、休息室、浴室、更（存）衣室的计量单位为“间”；食堂、小便池数、蹲位、盥洗龙头数的计量单位为“个”。医务室的设置情况请在应急救援相关表格中填写。湖南有色冶金劳动保护研究院表7 建筑卫生学调查表单位：LBYWP/CX31-01.07调查人:陪同人:日期:车间或 栋号占地面积（喻层数层局厂内区域 位置功能长度宽度总高朝向

7、相邻建筑 物间距*注：表内长、宽、高以及间距单位均为m注*:为相邻/最高建筑物之间的间距。湖南有色冶金劳动保护研究院表8职业病防护设备（防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温）设施调查表单位：LBYWP/CX31-01.08序 号职业病防护设备设 施名称型号或参数数量作业点名称危害因素运行情况/运行数量备注注：1、数量是指总数量，运行情况可填写运行数量。2、防尘、防毒、防噪、减振、防暑降温等防护设备设施均填写此表。3.涉及通风罩的填写在备注栏中。调查人：陪同人：日期：湖南有色冶金劳动保护研究院表9机械通风调查表单位：LBYWP/CX31-01.9调查人:陪同人:日期:作业场所通风设施数量功率换气次

8、数 (次/h )人均新 风量 (m3/h)风路湖南有色冶金劳动保护研究院表10告知栏、警示标识、警示说明调查表单位：LBYWP/CX31-01.10调查人:陪同人:日期:厅P作业场所职业病 危害因素告知栏、警示标识、警示说明名称数量名称数量湖南有色冶金劳动保护研究院表11个人防护用品调查表单位：LBYWP/CX31-01.11车间岗位/ 工种职业病 危害因 素防护用品名 称数量型号使用周期 /更换情 况佩戴 情况1、防尘、防毒、防噪声等职业病危害个体防护用品主要包括防毒面具、防尘口罩、耳塞、防护镜、防护服等，普通工作服、普通手套、普通口罩可不填写。2、查看职业病防护用品发放表和使用管理制度。调

9、查人:陪同人:日期:湖南有色冶金劳动保护研究院表12职业病危害事故应急救援调查表单位：LBYWP/CX31-01.14调查项目调查情况应急救援组织机构应急救援预案制订情况应急救援演练情况依托的医疗卫生机构应急救援器械或药品清 单应急救援设施（含事故通风装置医药箱、冲淋洗眼器、风向标等） 或报警装置作业场所名称类别名称总数量运行数量完好数量注：类别填写应急救援设施或报警装置。用人单位或建设单位内设的医务室填写在依托的“医疗卫生机构：”栏内，应包括医生数、护士数和床位数等内容。调查人：陪同人：日期:湖南有色冶金劳动保护研究院表13 个人工作日写实记录表LBYWP/CX31-01.13姓名：单位：工

10、种/岗位：班制：工作地点/生产设备或装置：危害因素名称：生产设备或装置状态：防护情况：工作时段 （时:分）工作内容日累计接触时间（h）调查人:陪同人:日期:湖南有色冶金劳动保护研究院表14职业健康监护调查表单位：LBYWP/CX31-01.14年度或 工种或 危害因 素职工 人数应检 人数实检 人数复 查 人 数疑似 职业 病数职业 禁忌 数职业 病人 数职业 病治 疗数备注外包人 员职业 健康检 查情况说明职业卫 生档案 管理调查调查人：陪同人：日期:湖南有色冶金劳动保护研究院表15职业卫生管理制度调查表职业卫生管理内容现场检查情况（一）职业病危害防治责任制度（二）职业病危害警示与告知制度（

11、三）职业病危害项目申报制度（四）职业病防治宣传教育培训制度（五）职业病防护设施维护检修制度（六）职业病防护用品管理制度（七）职业病危害监测及评价管理制度（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度（十）职业病危害事故处置与报告制度（）职业病危害应急救援与管理制度；（十二）岗位职业卫生操作规程（十三）职业病防治规划或计划（十四）职业卫生管理机构的职责（十五）其他单位：LBYWP/CX31-01.15调查人:陪同人:日期:湖南有色冶金劳动保护研究院表16职业卫生档案管理调查表职业卫生管理内容现场调查情况（一）职业病防治责任制文件（二）职业卫生管理规章制度、操作规

12、程（三）工作场所职业病危害因素种类清单、岗位 分布以及作业人员接触情况等资料（四）职业病防护设施、应急救援设施基本信息， 以及其配置、使用、维护、检修与更换等记录（五）工作场所职业病危害因素检测、评价报告 与记录（六）职业病防护用品配备、发放、维护与更换 等记录（七）主要负责人、职业卫生管理人员和职业病 危害严重工作岗位的劳动者等相关人员职业卫生 培训资料（八）职业病危害事故报告与应急处置记录（九）劳动者职业健康检查结果汇总资料，存在 职业禁忌证、职业健康损害或者职业病的劳动者 处理和安置情况记录（十）建设项目职业卫生“三同时”有关技术资 料，以及其备案、审核、审查或者验收等有关回 执或者揖匕

13、复文件（）职业卫生安全许可证中领、职业病危害 项目申报等有关回执或者揖匕复文件（十一）其他有关职业卫生管理的资料或者义件。（十三）其他单位：LBYWP/CX31-01.16调查人:陪同人:日期:湖南有色冶金劳动保护研究院表17职业卫生专项经费调查表专项经费名称金额备注专项经费总额1、职业卫生防护设施费用2、职业病危害因素日常检测检验费用3、应急救援设施费用4、个人使用的职业病防护用品费用5、职业病危害评价费用（含防护设计 专篇）6、职业健康监护费用7、职业病治疗、康复等费用8、职工工伤参保费用9、辅助用室基本卫生设施费用10、职业卫生知识培训和健康教育费用11、其他费用单位：LBYWP/CX3

14、1-01.17调查人:陪同人:日期:湖南有色冶金劳动保护研究院表18电离辐射、非电离辐射防护设施调查表电离辐射防护设施防护设施名称型号数量布置地点设计防护效果非电离辐射防护设施防护设施名称型号数量布置地点设计防护效果单位：LBYWP/CX31-01.18调查人:陪同人:日期:湖南有色冶金劳动保护研究院表19健康教育情况企业对员工进行的培训知识内容厅P培训内容1职业卫生1.是2.否2职业安全1.是2.否3慢性非传染性疾病防治1.是2.否4传染病防治1.是2.否5心理健康1.是2.否6健康生活方式1.是2.否7其他（请列出）企业对员工进行的职业卫生教育培训内容8职业病防治法及相关法规标准1.是2.否9岗位操作规程1.是2.否10作业场所产生的职业病危害因素名称、 危害后果、 防护1.是2.否11正确使用职业病防护设施和个人职业病防护用品1.