0-6岁以内儿童健康检查记录表

1、1 岁 以 内 儿 童 健 康检 查 记 录 表姓名：编号 W 月3 月龄6 月龄8 月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm上中下上中下上中下上中下头围 (cm-面色1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 黄染 3 其他1 红润 2 其他1 红润 2 其他皮肤1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常前囟1 闭合2未闭cmxcm1 闭合2未闭cmxcm1 闭合2未闭cmxcm1 闭合2未闭cmxcm颈部包块1 有 2 无1 有 2 无1 有 2 无眼外观1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常；1 未见异常 2 异常1 未

2、见异常 2 异常耳外观1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常听力1 通过 2 未通过体 格检 查口腔1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常岀牙数（颗）岀牙数（颗）心肺1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常腹部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常 :1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常-脐部1 未脱 2 脱落1 未见异常 2 异常3 脐部有渗出 4 其他四肢1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常可疑佝偻病症1 无 2 夜惊1

3、无 2 夜惊1 无 2 夜惊状3 多汗 4 烦躁3 多汗 4 烦躁3 多汗 4 烦躁可疑佝偻病体 征1 无 2 颅骨软化 3 方 颅 4枕秃1 无 2 颅骨软化 3 方 颅 4枕秃1肋串珠 2肋外翻 3肋软骨 沟 4鸡胸 5 手镯征1 肋串珠 2 肋外翻 3 肋软骨 沟 4鸡胸 5 手镯征肛门/外生殖号口1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常器红蛋白值_g/L_g/L_g/L_g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素 DIU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1 通过 2 未过1 通过 2 未过1 通过 2 未过1 通过 2 未

4、过两次随访间患病情 况1 未患病 2 患病1 未患病 2 患病1 未患病 2 患病1 未患病 2 患病其他转诊建议1 无 2 有原因： 机构及科室：1 无 2 有原因： 机构及科室：1 无 2 有原因： 机构及科室：1 无 2 有原因： 机构及科室：指导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健6 中医饮食调养指导7 中医起居调摄指导8 传授摩腹、捏脊方法9 其他：1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健下次随访日期随访医

5、生签名12 岁儿童健康检查记录表姓名：编号 月(年)龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体 格检 查面色1 红润 2 其他1 红润 2 其他1 红润 2 其他1 红润 2 其他皮肤1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常前囟1 闭合2未闭cmxcm1 闭合2未闭cmxcm1 闭合2未闭cmxcm眼外观1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常耳外观1 未见异常 2 异常r1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1

6、 未见异常 2 异常听力1 通过 2 未通过1 通过 2 未通过岀牙/龋齿数(颗)/心肺1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常腹部1 未见异常 2 异常P1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常四肢1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常步态P1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常可疑佝偻病体征1 “0”型腿2 “ X”型腿1 “O型腿2 “ X”型腿1 “O”型腿2 “ X”型腿血红蛋白值_g/L_g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/

7、日服用维生素 DIU/日IU/日IU/日发育评估1 通过 2 未过1 通过 2 未过1 通过 2 未过两次随访间患病情况1 未患病 2 患病1 未患病 2 患病1 未患病 2 患病1 未患病 2 患病其他转诊建议1 无 2 有原因： 机构及科室：1 无 2 有原因： 机构及科室：1 无 2 有原因： 机构及科室：1 无 2 有原因： 机构及科室：指导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健6 中医饮食调养指导7 中医起居调摄指导8 传授摩腹、捏脊方法9 其他：1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健6 中医饮食调养指导7 中医起居调摄指导8 传授

8、按揉迎香穴、足三里穴方法9 其他：1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健6 中医饮食调养指导7 中医起居调摄指导8 传授按揉迎香穴、足三 里穴方法9 其他：1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保健6 中医饮食调养指导7 中医起居调摄指导8 传授按揉四神聪穴方法9 其他：下次随访日期随访医生签名36 岁儿童健康检查记录表姓名：编号 月龄3 岁4 岁5 岁6 岁随访日期体重(kg)上中下上中下上中下上中下身长(cm)上中下上中下上中下上中下体格发育评价1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓 5 超 重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓5

9、 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓5 超重1 正常 2 低体重3 消瘦 4 发育迟缓5 超重体 格检 查视力听力1 通过 2 未过牙数(颗)/ 龋齿数/心肺1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常腹部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常血红蛋白值_g/L_g/L_g/L_g/L其他两次随访间患病 情况1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他1 无2 肺炎次3 腹泻次4 外伤次5 其他转诊建议1 无 2 有原因： 机构及科室：1 无 2 有原因： 机构及科室：1 无 2 有原因： 机构及科室：1 无 2 有原因： 机构及科室：指导1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防意外伤害5 口腔保