GIST分子靶向药物治疗疗效评估的重要性及其进展ppt课件

1、 GIST分子靶向药物治疗疗效 评价的重要性及其进展南京八一医院全军肿瘤中心南京八一医院全军肿瘤中心 秦叔逵秦叔逵 主要内容主要内容n概述概述n传统的传统的RECISTRECIST规范规范nFDG-PETFDG-PET扫描扫描nChoiChoi规范及其优越性规范及其优越性n总结总结概述概述n胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤(Gastrointestinal stromal (Gastrointestinal stromal tumors,GIST) tumors,GIST) 是一组独立来源于胃肠间质干细胞是一组独立来源于胃肠间质干细胞的肿瘤，主要是由于的肿瘤，主要是由于c-kitc-kit癌基因突变导

2、致癌基因突变导致KITKIT酪酪氨酸激酶继续活化，细胞增殖分化失控构成的。氨酸激酶继续活化，细胞增殖分化失控构成的。 n手术是手术是GISTGIST的首要治疗手段，但是术后有高达的首要治疗手段，但是术后有高达85%85%的患者出现复发、转移；而复发转移性的患者出现复发、转移；而复发转移性GISTGIST对化对化疗不敏感，同时也对放疗抵抗，治疗棘手。疗不敏感，同时也对放疗抵抗，治疗棘手。 概述概述n甲磺酸伊马替尼甲磺酸伊马替尼STI571STI571，格列卫是第一个肿，格列卫是第一个肿瘤分子靶向治疗瘤分子靶向治疗MTTMTT领域的信号传导抑制剂，领域的信号传导抑制剂，也是迄今为止经过也是迄今为止

3、经过5 5年以上的随访证明了平安性和年以上的随访证明了平安性和有效性的酪氨酸激酶抑制剂。有效性的酪氨酸激酶抑制剂。n选择性抑制选择性抑制KITKIT和和PDGFRPDGFR突变导致的酪氨酸激酶异突变导致的酪氨酸激酶异常活动，有效地抑制肿瘤细胞生长。伊马替尼的常活动，有效地抑制肿瘤细胞生长。伊马替尼的出现，将晚期出现，将晚期GISTGIST患者的患者的MSTMST由由1919个月延伸至个月延伸至5757个个月，月，CBRCBR高达高达84%84%，从而开创了，从而开创了GISTGIST乃至整个恶性乃至整个恶性肿瘤治疗的新纪元肿瘤治疗的新纪元 概述概述n在恶性肿瘤的综合治疗中，除了手术和放疗之外，

4、在恶性肿瘤的综合治疗中，除了手术和放疗之外，药物治疗是非常重要的组成部分，统称为药物治疗是非常重要的组成部分，统称为“三架三架马车。马车。n在抗肿瘤药物治疗的临床实际和新药研讨中，建在抗肿瘤药物治疗的临床实际和新药研讨中，建立一个可以全面、客观、准确地反映治疗疗效的立一个可以全面、客观、准确地反映治疗疗效的评价体系包括察看目的、手段和规范等特别评价体系包括察看目的、手段和规范等特别重要。重要。 概述概述n19811981年，年，WHOWHO组织制定了实体瘤近期客观疗效的评组织制定了实体瘤近期客观疗效的评价规范，即价规范，即WHO (SWOG,UICC)WHO (SWOG,UICC)规范，主要是

5、根据肿规范，主要是根据肿瘤的大小肿瘤双径的乘积来作为疗效判别的根瘤的大小肿瘤双径的乘积来作为疗效判别的根据，当时获得多国学者的认可并纷纷采用。据，当时获得多国学者的认可并纷纷采用。n然而，然而，WHOWHO规范在运用中存在很大差别，不同研讨规范在运用中存在很大差别，不同研讨的结果之间经常没有可比性。的结果之间经常没有可比性。RECISTRECIST规范规范n19941994年，欧美的肿瘤研讨组织年，欧美的肿瘤研讨组织EORTCEORTC、美国、美国NCINCI和加拿大和加拿大NCINCI共同成立了专门的任务组，对共同成立了专门的任务组，对WHOWHO规范进展修订；规范进展修订；n2019201

6、9年年ASCOASCO年会上，公布了经过讨论获得共识的年会上，公布了经过讨论获得共识的RECISTRECIST规范规范Response Evalua-tion Criteria Response Evalua-tion Criteria in Solid Tumorsin Solid Tumors，且发表于，且发表于20002000年年2 2月月Journal of the National Cancer InstituteJournal of the National Cancer Institute。目前，已在临床研讨和实践任务中广泛运用。目前，已在临床研讨和实践任务中广泛运用。RECIS

7、TRECIST规范规范nRECISTRECIST规范依然坚持以肿瘤减少为疗效判别规范规范依然坚持以肿瘤减少为疗效判别规范的根本原那么，但是简化了肿瘤大小的丈量方法，的根本原那么，但是简化了肿瘤大小的丈量方法，只丈量肿瘤的最长径，用病灶最长径之和肿瘤只丈量肿瘤的最长径，用病灶最长径之和肿瘤单径的和来替代二维丈量和径线乘积。单径的和来替代二维丈量和径线乘积。n当时，当时，RECISTRECIST规范的可行性和准确性在对规范的可行性和准确性在对40004000多多例例GISTGIST肿瘤患者的疗效评价中得到了验证。肿瘤患者的疗效评价中得到了验证。RECISTRECIST规范规范n主要定义：主要定义：

8、n 1 1. .完全缓解完全缓解CRCR是指肿瘤完全消逝，在是指肿瘤完全消逝，在4 4周周后得到确证；后得到确证；n 2 2. .部分缓解部分缓解PRPR是指肿瘤减少是指肿瘤减少30%30%，在，在4 4周后得到确证；周后得到确证；n 3 3. .疾病稳定疾病稳定SDSD是指没有到达是指没有到达PRPR或或PDPD规范；规范；n 4 4. .疾病进展疾病进展PDPD那么指肿瘤增大那么指肿瘤增大20 %20 %，在此之前没有在此之前没有CRCR、PRPR或或SDSD的证据。的证据。 根据肿瘤体积为规范的评价方法根据肿瘤体积为规范的评价方法 WHO WHO和和RECISTRECIST规范比较规范比

9、较WHO1RECIST2靶病灶根据面积测量，所测量的靶病灶根据面积测量，所测量的2 2个长个长径要求径要求2cm2cm靶病灶根据最长径单径测量靶病灶根据最长径单径测量靶病灶的最小测量体积，要求大于靶病灶的最小测量体积，要求大于2 2倍倍CTCT扫描层厚扫描层厚部分缓解判定：所有可测量病灶最长部分缓解判定：所有可测量病灶最长径乘积之和比基线降低径乘积之和比基线降低50%50%，4 4周后周后需要进行疗效确认需要进行疗效确认部分缓解：所有靶病灶最长径之和比部分缓解：所有靶病灶最长径之和比基线降低基线降低30%30%，4 4周后需要进行疗效周后需要进行疗效确认确认疾病进展：所有可测量病灶最长径乘疾病

10、进展：所有可测量病灶最长径乘积之和比最小值增加积之和比最小值增加50%50%或者超过或者超过10cm10cm 或者已消失的病灶再次出现，出或者已消失的病灶再次出现，出现任何新病灶，或者由于疾病恶化而现任何新病灶，或者由于疾病恶化而不能复诊不能复诊疾病进展：疾病进展：所有靶病灶最长径之和所有靶病灶最长径之和比比肿瘤最小时增加肿瘤最小时增加20% 20% ，或出现新发，或出现新发病变病变1.Green S et al. Invest New Drugs. 1992;10:239-253. 2.TherasseP et al. J Nat Cancer Inst.2000;92:205-216. 传

11、统疗效评价规范的局限性传统疗效评价规范的局限性nMTTMTT药物是细胞的稳定药，不同于传统的细胞毒药药物是细胞的稳定药，不同于传统的细胞毒药物，不是以杀伤肿瘤细胞作为目的，而是以肿瘤物，不是以杀伤肿瘤细胞作为目的，而是以肿瘤细胞膜上或细胞内特异性表达或高表达的大分子细胞膜上或细胞内特异性表达或高表达的大分子作为靶点，特异地作用于肿瘤细胞，阻断其生长、作为靶点，特异地作用于肿瘤细胞，阻断其生长、转移或诱导其凋亡，同时对正常细胞的影响相对转移或诱导其凋亡，同时对正常细胞的影响相对比较小。比较小。n肿瘤体积大小的变化不可以直接和及时地反映肿瘤体积大小的变化不可以直接和及时地反映MTTMTT后肿瘤内部

12、发生的生物学改动，尤其是细胞代谢后肿瘤内部发生的生物学改动，尤其是细胞代谢形状或者活性的改动。形状或者活性的改动。 传统疗效评价规范的局限性传统疗效评价规范的局限性n伊马替尼疗效的准确评价具有重要的临床意义伊马替尼疗效的准确评价具有重要的临床意义n 了解伊马替尼的效果，防止盲目治疗；了解伊马替尼的效果，防止盲目治疗；n 在伊马替尼中断后，肿瘤会迅速进展。在伊马替尼中断后，肿瘤会迅速进展。n GIST GIST药物治疗后，肿瘤体积的变化往往滞后；药物治疗后，肿瘤体积的变化往往滞后；n 由于肿瘤坏死液化，治疗早期能够会表现为体积由于肿瘤坏死液化，治疗早期能够会表现为体积添加，判别疗效时没有留意肿瘤

13、密度的变化添加，判别疗效时没有留意肿瘤密度的变化; ;n 由于敏感性低，临床判别有效的患者比例由于敏感性低，临床判别有效的患者比例CR+PR %CR+PR %能够低于实践发生的比例能够低于实践发生的比例; ; 部分进展部分进展的患者，能够不一定伴有体积的变化。的患者，能够不一定伴有体积的变化。传统疗效评价规范的局限性传统疗效评价规范的局限性n随着伊马替尼等治疗和研讨的不断深化，随着伊马替尼等治疗和研讨的不断深化，人们发现以肿瘤形状为根底的人们发现以肿瘤形状为根底的RECISTRECIST规范规范存在明显的局限性，往往明显地低估了存在明显的局限性，往往明显地低估了GISTGIST患者接受伊马替尼

14、治疗后真正的临床患者接受伊马替尼治疗后真正的临床获益，不能准确而全面地反映患者的生活获益，不能准确而全面地反映患者的生活质量和生存形状。质量和生存形状。传统疗效评价规范的局限性传统疗效评价规范的局限性n在早年有关在早年有关GISTGIST的的B2222B2222等研讨中，对于等研讨中，对于疗效断定就是直接采用疗效断定就是直接采用RECISTRECIST规范，即完规范，即完全是根据肿瘤大小来评价伊马替尼的治疗全是根据肿瘤大小来评价伊马替尼的治疗反响。反响。n由于由于RECISTRECIST规范的敏感性低，判别伊马替规范的敏感性低，判别伊马替尼有效的患者比例尼有效的患者比例CR+PRCR+PR能够

15、低于实能够低于实践；所以获得践；所以获得“SDSD患者的生存获益与患者的生存获益与PRPR患者类似。患者类似。 21. Blanke C et al. Presented at: 2019 Gastrointestinal Cancers Symposium. Abstract 7.2. Byrd DM et al. J Clin Oncol. 2019;25(18S):558s. Abstract 10054.1B2222 IIB2222 II期实验：运用期实验：运用RECISTRECIST规范判别规范判别伊马替尼疗效伊马替尼疗效B2222 IIB2222 II期实验：期实验：Kaplan-

16、MeierKaplan-Meier生存曲线生存曲线 SDn=23)中位未获得中位未获得PRn=98)中位中位248周周PD (n=17)中位中位36周周of CD. CI：confidence interval 可信区间；可信区间；LL：lower limit 低限；低限；N/A: not available 无效的；无效的；UL：upper limit 高限高限Adapted with permission Blanke MD .Poster presented at:42nd Annual Meeting of ASCO June 2-6.2019危险患者数目危险患者数目中位持续时中位持续

17、时间间95%CI95%CI最佳缓解最佳缓解周周0 040408080下限下限上限上限PRPR989897979292248248周周226226未达到未达到SDSD232322222020未达到未达到149149未达到未达到PDPD17177 74 43636周周15155656百分比百分比总生存期总生存期传统疗效评价规范的局限性传统疗效评价规范的局限性n伊马替尼治疗伊马替尼治疗GISTGIST，早期体积变化小，而内部组织，早期体积变化小，而内部组织成分变化大，比如出血、坏死、囊变和钙化等；成分变化大，比如出血、坏死、囊变和钙化等；n由于肿瘤内出血和囊变等要素，能够导致某些有效由于肿瘤内出血和

18、囊变等要素，能够导致某些有效病例在治疗早期，肿瘤的体积不减反而增大；病例在治疗早期，肿瘤的体积不减反而增大；n治疗过程中，瘤灶同时会发生体积、密度、肿瘤内治疗过程中，瘤灶同时会发生体积、密度、肿瘤内结节及肿瘤血管的明显变化；结节及肿瘤血管的明显变化；nCTCT扫描和根据扫描和根据RECISTRECIST评价中肿瘤小的体积变化有能评价中肿瘤小的体积变化有能够在够在GISTGIST的疗效方面发扬重要作用。的疗效方面发扬重要作用。GISTGIST的囊性变的囊性变nDesai J和和Chen等学者发现，在伊马替尼治疗等学者发现，在伊马替尼治疗GIST的过程中，囊性变是肿瘤对治疗反响的一的过程中，囊性变

19、是肿瘤对治疗反响的一个特征，因此提出了利用个特征，因此提出了利用RECIST的规范结合的规范结合CT表现出的囊性变来评价治疗的反响。表现出的囊性变来评价治疗的反响。n因此，将因此，将CT表现的方式分为表现的方式分为5 种：部分进展种：部分进展FP，广义上的进展，广义上的进展GP，广义上的囊性，广义上的囊性改动改动GC，新的囊性病灶，新的囊性病灶NC和新的实体和新的实体病灶病灶NS。 GISTGIST的囊性变的囊性变n定义：定义：n FP FP：单一病灶的进展，到达：单一病灶的进展，到达RECISTRECIST规定的规定的PDPD规规范或瘤内出现新的结节；范或瘤内出现新的结节；n GP GP：2

20、 2个或更多瘤块到达个或更多瘤块到达PDPD；n NS NS：出现一个或多个新病灶，其中有一个强化：出现一个或多个新病灶，其中有一个强化的病灶，有或无囊性成分。的病灶，有或无囊性成分。n GC GC：为在：为在2 2个或更多瘤块中出现囊性变；个或更多瘤块中出现囊性变；n NC NC：出现一个或多个相对低密度的新病灶，没：出现一个或多个相对低密度的新病灶，没有任何强化的成分。有任何强化的成分。 GISTGIST的囊性变的囊性变nDesai J等研讨回想性分析了等研讨回想性分析了17例例GIST，采用伊，采用伊马替尼治疗马替尼治疗,随访随访11个月个月.如根据如根据RECIST规范，规范，8例无反

21、响例无反响PD，9例有反响例有反响CR、PR和和SD;而在而在CT表现上，表现上，9例有反响的患者中例有反响的患者中5例例GC，1例例NC，3例无任何变化。例无任何变化。8例例PD的患者分别表现为的患者分别表现为GP、FP和和NS。GC/NC和和CR/PR/SD的总生存时的总生存时间优于间优于GP患者患者P = 0.0271。n虽然上述研讨在虽然上述研讨在RECIST评价的根底上，更多地关评价的根底上，更多地关注到肿瘤内部的变化对于疗效评价的重要性，但其注到肿瘤内部的变化对于疗效评价的重要性，但其本身不是一个量化的规范，并不能进展准确、客观本身不是一个量化的规范，并不能进展准确、客观和方便的评

22、价。和方便的评价。新问题新问题n今天，分子靶向治疗方兴未艾、开展迅速今天，分子靶向治疗方兴未艾、开展迅速, ,，除了，除了对于对于GISTGIST陆续有舒尼替尼陆续有舒尼替尼SutentSutent、CCI-779CCI-779等等新药不断问世，在其他许多肿瘤治疗领域也曾经新药不断问世，在其他许多肿瘤治疗领域也曾经带来了宏大的提高，运用日益广泛。带来了宏大的提高，运用日益广泛。n迫切需求在分子靶向治疗的研讨和实际中探求建迫切需求在分子靶向治疗的研讨和实际中探求建立一个可以客观、准确和比较全面地反映对肿瘤立一个可以客观、准确和比较全面地反映对肿瘤治疗效果的新的临床评价规范。治疗效果的新的临床评价

23、规范。 PETPET扫描扫描n18F-18F-氟脱氧葡萄糖氟脱氧葡萄糖- -正电子发射断层扫描正电子发射断层扫描18F 18F FDG-PETFDG-PET是以检测肿瘤组织的代谢改动为根底，是以检测肿瘤组织的代谢改动为根底，利用肿瘤组织代谢旺盛的特点而与周围组织区分显利用肿瘤组织代谢旺盛的特点而与周围组织区分显像的新技术手段。像的新技术手段。n目前以为，目前以为， 18FDG-PET 18FDG-PET是评价肿瘤疗效最为敏感的是评价肿瘤疗效最为敏感的方法之一。方法之一。PETPET扫描扫描nGISTGIST患者在患者在18FDG-PET18FDG-PET上对伊马替尼的反响表现上对伊马替尼的反响

24、表现为葡萄糖代谢的明显降低，这种降低通常发生在为葡萄糖代谢的明显降低，这种降低通常发生在治疗后治疗后1 1个月，但是最早也可以在接受治疗后的个月，但是最早也可以在接受治疗后的2424小时，甚至小时，甚至2 2个小时就有表达。个小时就有表达。n伊马替尼治疗疗效良好的伊马替尼治疗疗效良好的GISTGIST患者，患者，18FDG-PET18FDG-PET扫描扫描SUVmaxSUVmax的绝对值通常下降至的绝对值通常下降至2.52.5以下，平均以下，平均下降幅度超越下降幅度超越90%90%。PETPET扫描扫描nGayed Gayed 等同时采用等同时采用FDG-PETFDG-PET和和CTCT对对4

25、949例复发或转例复发或转移性移性GISTGIST患者在接受伊马替尼治疗患者在接受伊马替尼治疗2 2个月后进展个月后进展疗效评价：疗效评价：n结果：结果：71.4%71.4%的患者中的患者中PETPET与与CTCT显示了一致性，显示了一致性，57.1%57.1%有反响和有反响和14.3%14.3%的患者显示缺乏疗效；仅在的患者显示缺乏疗效；仅在28.4%28.4%的患者中的患者中PETPET和和CTCT评价产生了分歧。进一步评价产生了分歧。进一步的随访发现，的随访发现，PETPET在在22.5%22.5%的患者中比的患者中比CTCT更能准确更能准确地早期判别患者对治疗的反响；同时，研讨也比地早

26、期判别患者对治疗的反响；同时，研讨也比较了较了PETPET、CTCT与临床表现的一致性的关系，与临床表现的一致性的关系， EORTCEORTC的的PETPET规范规范nEORTCEORTC指南规定的指南规定的18FDG-PET18FDG-PET作为反响的生物标志作为反响的生物标志物的规范是：物的规范是：n 1 1完全代谢反响完全代谢反响CMRCMR：一切病灶的：一切病灶的SUVs SUVs 降降低到周围组织的正常值以下。低到周围组织的正常值以下。n 2 2部分代谢反响部分代谢反响PMRPMR：SUVmaxSUVmax降低降低25%25%。稳。稳定表现为定表现为SUVSUV值在初值的值在初值的2

27、5%25%以内。以内。n 3 3进展：靶病灶的进展：靶病灶的SUVSUV值添加超越值添加超越25%25%，最长径，最长径18FDG18FDG摄取超越摄取超越20%20%或有新病灶产生。或有新病灶产生。 PETPET检查比检查比CTCT敏感敏感PETPET疗效判定疗效判定患者（患者（n n）CTCT疗效判定疗效判定* *部分缓解部分缓解稳定稳定进展进展完全缓解完全缓解11119 92 2部分缓解部分缓解2 21 11 1稳定稳定2 21 11 1进展进展6 66 6* EORTC的的 PET评价规范评价规范PR定义为一切病灶的定义为一切病灶的SUV值大于值大于25%Stroobants S. e

28、t al. Eur J Cancer 39 (2019) 20192020PETPET检查比检查比CTCT敏感敏感n研讨曾经阐明，研讨曾经阐明，18FDG-PET18FDG-PET检测对断定伊马替尼检测对断定伊马替尼治疗转移性治疗转移性GISTGIST的早期疗效具有高度的敏感性，的早期疗效具有高度的敏感性，且与且与GISTGIST患者的远期疗效明显相关。患者的远期疗效明显相关。n18FDG-PET18FDG-PET既可早期发现既可早期发现101015%15%的对伊马替尼的对伊马替尼治疗无效的患者，以防止继续无效治疗的高昂费治疗无效的患者，以防止继续无效治疗的高昂费用；又能防止仅凭肿瘤体积变化一

29、项来用；又能防止仅凭肿瘤体积变化一项来“论英雄论英雄，低估或者否认伊马替尼的实践疗效而导致不，低估或者否认伊马替尼的实践疗效而导致不当停药。当停药。PETPET检查比检查比CTCT敏感敏感n与与18FDG-PET18FDG-PET相比，相比，CTCT检查在评价伊马替尼的疗效检查在评价伊马替尼的疗效上那么存在明显的缺陷，其缘由是治疗后肿瘤体上那么存在明显的缺陷，其缘由是治疗后肿瘤体积的变化往往滞后，常需数周或数月才可以在积的变化往往滞后，常需数周或数月才可以在CTCT上反映出来，通常上反映出来，通常FDG-PETFDG-PET至少要比至少要比CTCT提早提早8 8周发周发现治疗起效。现治疗起效。

30、n同时，同时，CTCT也会经常遇到不易判别的问题。也会经常遇到不易判别的问题。 PETPET检查比检查比CTCT敏感敏感nJoensuuJoensuu等察看到一些等察看到一些GISTGIST肝转移的患者在治疗过肝转移的患者在治疗过程中肝脏出现新的病灶，假设根据传统的评价规程中肝脏出现新的病灶，假设根据传统的评价规范，疗效评价应为进展。然而这些患者有能够是范，疗效评价应为进展。然而这些患者有能够是对治疗有反响，这些病灶有能够在治疗前表现为对治疗有反响，这些病灶有能够在治疗前表现为与周围肝组织等密度，对此与周围肝组织等密度，对此CTCT不容易区分。当继不容易区分。当继续伊马替尼治疗显效的时候，这些

31、肿瘤的密度就续伊马替尼治疗显效的时候，这些肿瘤的密度就有了改动，变成囊性化，因此更容易识别。有了改动，变成囊性化，因此更容易识别。5555岁男性，岁男性，GISTGIST，腹腔多发转移，腹腔多发转移5555岁男性，岁男性，GISTGIST，腹腔多发转移，腹腔多发转移A A：治疗前，：治疗前，FDG-PETFDG-PET扫描扫描SUV max SUV max 为为 9.599.59。B B：单剂：单剂400mg400mg格列卫治疗后格列卫治疗后2424小时小时FDG-PETFDG-PET扫描扫描 ( (大约基大约基线扫描后线扫描后4848小小时时) )，SUVmaxSUVmax值值降至降至 2.

32、47 2.47。 Clinical Nuclear Medicine. 2019;33(3):213-214. CT CT扫描显示，胃小弯侧原发肿瘤灶箭头，原误诊为肠袢；扫描显示，胃小弯侧原发肿瘤灶箭头，原误诊为肠袢；(B) PET(B) PET检查发现，胃小弯侧病灶部分糖代谢加强，以为是左肝叶转移灶；检查发现，胃小弯侧病灶部分糖代谢加强，以为是左肝叶转移灶；(C) (C) 最终由最终由PET/CTPET/CT证明诊断，之后获得病理活检确认。证明诊断，之后获得病理活检确认。 Antoch G et al. J Nucl Med 45:357-365, 2019 49 49岁岁 GIST GIS

33、T肝脏转移，原发灶未明肝脏转移，原发灶未明PETPET扫描的缺陷扫描的缺陷n虽然虽然FDG-PETFDG-PET在肿瘤评价中具有诸多的优越性，但在肿瘤评价中具有诸多的优越性，但也有其局限性，需求特殊设备，检查费用昂贵，在也有其局限性，需求特殊设备，检查费用昂贵，在许多国家和地域还不能作为常规检查。同时，值得许多国家和地域还不能作为常规检查。同时，值得留意的是临床上有留意的是临床上有20%20%的的GISTGIST患者在治疗前肿瘤病患者在治疗前肿瘤病灶的葡萄糖摄取程度不可丈量，呈低程度。灶的葡萄糖摄取程度不可丈量，呈低程度。n一项研讨显示，在一项研讨显示，在GISTGIST的的173173个病灶

34、中有个病灶中有3636个病灶个病灶21%21%，直径在，直径在1.01.0到到4.7cm4.7cm之间，在治疗前显示之间，在治疗前显示不出葡萄糖的摄取；而在这不出葡萄糖的摄取；而在这3636个病灶中有个病灶中有1717个病灶个病灶(47%)(47%)的直径的直径2cm2cm。5656岁，男性，新诊断空肠岁，男性，新诊断空肠GISTGIST伴有肝脏和腹膜转移：伴有肝脏和腹膜转移：A, A, 治疗前治疗前 CT CT显示多发弥漫性转移显示多发弥漫性转移 ( (箭头箭头) )和边缘加强的病灶和边缘加强的病灶 ( (箭头箭头) )；B, 3B, 3天后，天后，FDG PETFDG PET扫描显示没有可

35、评价的葡萄糖摄取阳性的病灶。扫描显示没有可评价的葡萄糖摄取阳性的病灶。Choi H et al. AJR Am J Roentgenol.2019;183:1619-1628. PET PET扫描：假阴性扫描：假阴性PETPET扫描扫描n当当CTCT检查不能得到可靠的诊断结果时，检查不能得到可靠的诊断结果时，FDG-PETFDG-PET扫描扫描检查能够起到重要的作用检查能够起到重要的作用1 1；n需求留意：某些肿瘤病灶，在分子靶向治疗前进展需求留意：某些肿瘤病灶，在分子靶向治疗前进展 FDG-PETFDG-PET扫描检查时，能够摄取较低量的葡萄糖扫描检查时，能够摄取较低量的葡萄糖2 2：n 化

36、疗或者其他药物的影响；化疗或者其他药物的影响；n 肿瘤生长的不平衡性异质性。肿瘤生长的不平衡性异质性。Stroobants S et al. EurJ Cancer. 2019;39:2019-2020.4. 2. Choi H et al. AJR Am J Roentgenol.2019;183:1619-1628.PET-CTPET-CTn目前以为，要准确评价目前以为，要准确评价MTTMTT药物治疗肿瘤的客观疗效，不能药物治疗肿瘤的客观疗效，不能仅以解剖影像学手段来确定药物效果，应同时结合形状学仅以解剖影像学手段来确定药物效果，应同时结合形状学改动和分子功能显象，即主张采用分子影像学与解

37、剖影像改动和分子功能显象，即主张采用分子影像学与解剖影像学、形状学与代谢学改动相结合的新手段。学、形状学与代谢学改动相结合的新手段。 nPET-CTPET-CT检查应运而生。单纯检查应运而生。单纯PETPET的解剖构造不明晰，而的解剖构造不明晰，而PET-PET-CTCT将将PETPET和和CTCT有机结合起来，优势互补有机结合起来，优势互补, , 将组织细胞的功能将组织细胞的功能活动与解剖定位结合起来，明晰准确地锁定瘤灶并显示其活动与解剖定位结合起来，明晰准确地锁定瘤灶并显示其代谢形状，因此，代谢形状，因此， 与单独的与单独的PETPET和和CTCT相比，可以提供更多相比，可以提供更多的具有

38、重要价值的信息。的具有重要价值的信息。四个评价手段比较四个评价手段比较 疗效判定手段疗效判定手段优势优势劣势劣势增强增强CT应用普遍应用普遍技术容易掌握技术容易掌握解剖形态显像解剖形态显像少量射线辐射少量射线辐射MRI无射线辐射无射线辐射解剖形态兼功能显像解剖形态兼功能显像应用不普遍应用不普遍一定技术难度一定技术难度PET无射线辐射无射线辐射功能显像功能显像价格昂贵价格昂贵应用不普遍应用不普遍解剖形态不清晰解剖形态不清晰一定技术难度一定技术难度PET-CT解剖形态兼功能成像解剖形态兼功能成像少量射线辐射少量射线辐射应用不普遍应用不普遍一定技术难度一定技术难度ChoiChoi： GIST GIS

39、T新的评效规范新的评效规范nM.D.AndersonM.D.Anderson癌症中心放射科癌症中心放射科ChoiChoi副教授，首先报告了在伊副教授，首先报告了在伊马替尼治疗的马替尼治疗的GISTGIST患者中察看患者中察看到：到：CTCT的治疗后肿瘤密度的降的治疗后肿瘤密度的降低与低与FDG-PETFDG-PET扫描的扫描的SUVmaxSUVmax值值下降具有显著的相关性；下降具有显著的相关性；n因此，提出了因此，提出了GISTGIST新的疗效评新的疗效评价规范：价规范：ChoiChoi规范。规范。n 伊马替尼治疗转移性伊马替尼治疗转移性GISTGIST的的 开放性开放性IIIIII期多中心

40、研讨期多中心研讨n20192019年，年，ChoiChoi等参与了一项伊马替尼治疗转等参与了一项伊马替尼治疗转移性移性GISTGIST的开放性的开放性IIIIII期多中心研讨。期多中心研讨。n研讨目的：明确研讨目的：明确CTCT察看到的肿瘤密度的改动察看到的肿瘤密度的改动能否与能否与FDG-PETFDG-PET察看到的葡萄糖代谢的改动察看到的葡萄糖代谢的改动具有相关性。具有相关性。伊马替尼治疗转移性伊马替尼治疗转移性GISTGIST的的 开放性开放性IIIIII期多中心研讨期多中心研讨nChoiChoi等对于在等对于在M.D.AndersonM.D.Anderson癌症中心早期入组的癌症中心早

41、期入组的3636例转移例转移GISTGIST患者进展了回想性分析，经过螺旋患者进展了回想性分析，经过螺旋加强加强CTCT对伊马替尼治疗前和治疗对伊马替尼治疗前和治疗2 2个月后的个月后的173173个个病灶进展了评价。病灶进展了评价。n其中，其中，2929例患者在治疗前和治疗例患者在治疗前和治疗2 2个月后接受了个月后接受了FDG-PETFDG-PET检查，一切检查，一切FDG-PETFDG-PET检查和检查和CTCT检查相隔时检查相隔时间在间在1 1周内。肿瘤密度由周内。肿瘤密度由CTCT检测中的衰减系数来确检测中的衰减系数来确定，采用定，采用HuHuHounsfieldHounsfield

42、单位。单位。伊马替尼治疗转移性伊马替尼治疗转移性GISTGIST的的 开放性开放性IIIIII期多中心研讨期多中心研讨n结果：伊马替尼治疗结果：伊马替尼治疗2 2周后，周后，HuHu和和SUVmaxSUVmax分别下降分别下降16.5%16.5%和和64.9%64.9%P P值均值均0.000110%10%、肿瘤密度下降、肿瘤密度下降15%15%。nChoiChoi等发现，假设结合思索等发现，假设结合思索CTCT检查中肿瘤密度和肿瘤检查中肿瘤密度和肿瘤大小的变化，可以比较敏感和准确地评价伊马替尼的大小的变化，可以比较敏感和准确地评价伊马替尼的疗效。疗效。 Choi Choi 评价规范评价规范疗

43、效疗效定义定义完全缓解完全缓解 (CR)(CR)n所有可测量病灶和不可测量病灶消失；所有可测量病灶和不可测量病灶消失；n无新病灶。无新病灶。部分缓解部分缓解(PR)(PR)nCTCT提示所有可测量病灶最长径之和缩小提示所有可测量病灶最长径之和缩小10%, 10%, 或肿瘤密度下或肿瘤密度下降降 (HU) 15%(HU) 15%：n无新病灶；无新病灶；n非可测病灶无明显进展。非可测病灶无明显进展。疾病稳定疾病稳定(SD)(SD)n不符合不符合 CR, PR CR, PR 或或 PDPD；n肿瘤相关症状无加重。肿瘤相关症状无加重。疾病进展疾病进展(PD)(PD)nCTCT提示可测量病灶最长径之和增

44、加提示可测量病灶最长径之和增加10%10%， 并且并且HUHU改变不符合改变不符合PRPR标准：标准：n出现新病灶；出现新病灶；n瘤内新生结节或已存在的瘤内结节体积增加。瘤内新生结节或已存在的瘤内结节体积增加。Abbreviations: CR, complete response; PR, partial response; HU, Hounsfield Choi et al JCO 2019; 25: 1753-1759Choi的研讨察看的研讨察看n假设按照假设按照ChoiChoi拟定的新规范，在前面的研讨察看拟定的新规范，在前面的研讨察看4040例患者中，有例患者中，有3232例例80%

45、80%对伊马替尼治疗有反对伊马替尼治疗有反响；而按照响；而按照RECISTRECIST规范，那么只需规范，那么只需1717例例43%43%有有反响。反响。n因此，相对于因此，相对于FDG-PETFDG-PET扫描，扫描，ChoiChoi规范的敏感性曾规范的敏感性曾经到达经到达97%97%，特异性为，特异性为100%100%；而；而RECISTRECIST规范的敏感规范的敏感性仅为性仅为52%52%，特异性也是，特异性也是100%100%。 5151岁男性，结肠原发岁男性，结肠原发GISTGIST伴腹膜转移：伴腹膜转移：A A治疗前治疗前CTCT扫描，相对低密度的腹膜肿块扫描，相对低密度的腹膜肿

46、块42Hu42Hu箭头所示；箭头所示；B B相应的相应的FDG-PETFDG-PET，病灶的葡萄糖摄入明显增高箭头所，病灶的葡萄糖摄入明显增高箭头所示。示。C C治疗治疗2 2个月，肿块增大，但个月，肿块增大，但CTCT密度降至密度降至30Hu30Hu；D D病灶没有明显葡萄糖摄入病灶没有明显葡萄糖摄入箭头所示，并且与临床病症好转一致。箭头所示，并且与临床病症好转一致。6868岁男性胃原发性岁男性胃原发性GISTGIST伴肝、腹膜转移：伴肝、腹膜转移：A A治疗前，治疗前，CTCT扫描显示大的系膜扫描显示大的系膜和肝脏肿块伴外周高密度结节箭头所示，多个明显的肿瘤血管箭头和肝脏肿块伴外周高密度结

47、节箭头所示，多个明显的肿瘤血管箭头尖；尖；B B治疗治疗2 2个月后，个月后，CTCT扫描显示箭头所指病灶密度明显江都，周围结扫描显示箭头所指病灶密度明显江都，周围结节和肿瘤血管已不可见。节和肿瘤血管已不可见。JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY，2019n Correlation of computed tomography and positron emission tomography in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor treated at a single institution w

48、ith imatinib mesylate: proposal of new computed tomography response criteria.n n Choi et al . JCO 2019; 25: 1753-1759资料和方法资料和方法n4444例例GISTGIST格列卫治疗患者入组研讨，入组规范：格列卫治疗患者入组研讨，入组规范：疗前一周内进展疗前一周内进展CTCT及及FDG-PETFDG-PET检查，疗后每两个月检查，疗后每两个月复查复查CTCT；具有；具有RECISTRECIST定义的可丈量病灶；定义的可丈量病灶；n一切一切4040例患者均以例患者均以CTCT察看到疗后

49、察看到疗后2828个月；个月；nCTCT成像技术：层厚成像技术：层厚7-7.5mm7-7.5mm，单期加强延迟，单期加强延迟6060秒秒或三期加强，延迟或三期加强，延迟2020，4040，6060秒注药速度秒注药速度5mL/sec5mL/sec。数据分析数据分析n肿瘤体积：丈量肿瘤最长径线，按照肿瘤体积：丈量肿瘤最长径线，按照RECISTRECIST规范规范55个个/ /脏器，脏器， 10 10个个/ /例累加平均得到病例体例累加平均得到病例体积值；积值；nCTCT值：边缘描记，包括入全部肿瘤部分，三期加强值：边缘描记，包括入全部肿瘤部分，三期加强病例，于门脉期丈量肿瘤密度，同上累计得到病例病

50、例，于门脉期丈量肿瘤密度，同上累计得到病例CTCT值；值；nPET SUVPET SUV值：有效组规范值：有效组规范SUVSUV值下降值下降70%70%，绝对值，绝对值2.52.5；nTTPTTPTime to Tumor ProgressionTime to Tumor Progression：出现新病灶，：出现新病灶，出现新的瘤内结节或已有瘤内结节体积增大，或总出现新的瘤内结节或已有瘤内结节体积增大，或总的肿瘤长径增大的肿瘤长径增大20%20%而无密度减低。而无密度减低。结果结果n疗效不佳患者中，肿瘤长径减少均未到达疗效不佳患者中，肿瘤长径减少均未到达10%10%。在疗。在疗效良好患者中，

51、治疗效良好患者中，治疗2 2个月后肿瘤密度个月后肿瘤密度HuHu平均下平均下降了降了31%31%，有，有2727例例82%82%HuHu下降超越下降超越15%15%。疗效不佳。疗效不佳患者的患者的HuHu下降均未到达下降均未到达15%15%。n疗效良好患者中，有疗效良好患者中，有97%97%出现了肿瘤长径减少超越出现了肿瘤长径减少超越10%10%或肿瘤密度下降超越或肿瘤密度下降超越15%15%；但疗效不佳者中无一；但疗效不佳者中无一例肿瘤减少超越例肿瘤减少超越10%10%或或HuHu下降超越下降超越15%15%。结果结果n有效组肿瘤长径减少率：均值有效组肿瘤长径减少率：均值0.260.26n

52、有效组病例：有效组病例：94%94%0.100.10n 无效组病例：无效组病例：0%0%0.100.10n有效组肿瘤有效组肿瘤CTCT值减少率：均值值减少率：均值0.310.31n 有效组病例：有效组病例：82%82%0.150.15n 无效组病例：无效组病例：0%0%0.150.15ChoiChoi文章的图例文章的图例 例例1 治疗前治疗前例例1 治疗后治疗后2 个月个月 例例2 治疗前治疗前 例例2 治疗后治疗后2 个月个月结论结论n结合肿瘤长径减少结合肿瘤长径减少10%10%或或CTCT肿瘤密度肿瘤密度HUHU减小减小15%15%的规范，其对的规范，其对TTPTTP的预测才干优于的预测才

53、干优于RECISTRECIST规范，规范，与与PETPET的的SUVmaxSUVmax值相当值相当nA combination of the values of tumor size A combination of the values of tumor size and tumor density on CT (a 10% decrease in and tumor density on CT (a 10% decrease in tumor size or a more than 15% decrease in tumor size or a more than 15% decrease

54、 in tumor density at 2 months of treatment) tumor density at 2 months of treatment) predicted the TTP as well as the SUVmax predicted the TTP as well as the SUVmax response evaluated by the new CT criteria response evaluated by the new CT criteria was a significantly better predictor of TTP was a si

55、gnificantly better predictor of TTP than ultimate partial response by RECIST.than ultimate partial response by RECIST. 1. Choi规范可以敏感发现治疗早规范可以敏感发现治疗早 期肿瘤的生物学改动期肿瘤的生物学改动nChoiChoi规范是一种优化的伊马替尼疗效评价方法，规范是一种优化的伊马替尼疗效评价方法，首先表达在可以早期发现肿瘤的生物学改动。首先表达在可以早期发现肿瘤的生物学改动。n研讨发现，伊马替尼治疗研讨发现，伊马替尼治疗2 2个月后，个月后，CTCT监测到的肿监测到

56、的肿瘤虽然有所减少，但下降幅度较小平均下降瘤虽然有所减少，但下降幅度较小平均下降13%13%。按照。按照RECISTRECIST规范，大部分患者只能算做规范，大部分患者只能算做“疾病稳定，可是病灶的疾病稳定，可是病灶的PET SUVmaxPET SUVmax下降曾经下降曾经到达到达99%99%。因此，。因此，RESCISTRESCIST规范并不能准确反映伊规范并不能准确反映伊马替尼治疗的早期疗效，会低估治疗结果。马替尼治疗的早期疗效，会低估治疗结果。 Choi Choi规范可以敏感发现治疗早期肿瘤规范可以敏感发现治疗早期肿瘤 的生物学改动的生物学改动n现实上，一些患者在治疗早期虽然临床病症现实

57、上，一些患者在治疗早期虽然临床病症明显改善，明显改善，FDGFDG摄取也显著下降，但是肿瘤摄取也显著下降，但是肿瘤会因出血等缘由出现增大。但是，伊马替尼会因出血等缘由出现增大。但是，伊马替尼治疗有效的患者，平均肿瘤密度治疗有效的患者，平均肿瘤密度HuHu值会值会在在2 2个月时出现显著下降。个月时出现显著下降。 Choi Choi规范可以敏感发现治疗早期肿瘤规范可以敏感发现治疗早期肿瘤 的生物学改动的生物学改动n研讨者以为：在疗效评价中，综合思索肿瘤大小、研讨者以为：在疗效评价中，综合思索肿瘤大小、肿瘤密度肿瘤密度HuHu、能否存在肿瘤结节以及肿瘤血管、能否存在肿瘤结节以及肿瘤血管的变化，才可

58、以更好地判别治疗效果。当然肿瘤血的变化，才可以更好地判别治疗效果。当然肿瘤血管的变化是治疗反响最特异的目的，但仅见于个别管的变化是治疗反响最特异的目的，但仅见于个别的病灶。的病灶。nCTCT上上HuHu的下降往往反映肿瘤发生了坏死或囊性、粘的下降往往反映肿瘤发生了坏死或囊性、粘液变性。因此，液变性。因此，HuHu的测定也可以定量评价治疗的反的测定也可以定量评价治疗的反响。响。HuHu的降低和肿瘤血管的减少还提示伊马替尼能的降低和肿瘤血管的减少还提示伊马替尼能够具有抗血管生成作用。够具有抗血管生成作用。 2. Choi规范的疗效与患者的预后规范的疗效与患者的预后 具有相关性具有相关性nChoiC

59、hoi等的研讨不仅证明了等的研讨不仅证明了CTCT规范可以对伊马替尼的规范可以对伊马替尼的疗效进展准确的评价，而且可以作为预后目的，预疗效进展准确的评价，而且可以作为预后目的，预测伊马替尼对转移性测伊马替尼对转移性GISTGIST生存期的影响。生存期的影响。n对对4040例患者随访例患者随访2828个月的分析，结果显示，假设用个月的分析，结果显示，假设用RECISTRECIST规范对肿瘤治疗反响进展评价，疗效良好者规范对肿瘤治疗反响进展评价，疗效良好者和疗效不佳者的长期预后和疗效不佳者的长期预后TTPTTP没有显著性差别没有显著性差别P=0.35P=0.35。而用。而用PETPET或或Choi

60、Choi规范将患者分为疗效良规范将患者分为疗效良好者和疗效不佳者，那么随访好者和疗效不佳者，那么随访2828个月时的个月时的TTPTTP那么有那么有显著性差别，显著性差别，PETPET规范和规范和ChoiChoi规范的规范的P P值分别为值分别为0.010.01和和0.040.04。根据根据ChoiChoi规范划分的疗效良好患者和疗效不佳患者的规范划分的疗效良好患者和疗效不佳患者的TTP: TTP: 假设结假设结合合CTCT检查的肿瘤大小和肿瘤密度对疗效进展评价，疗效良好组和疗检查的肿瘤大小和肿瘤密度对疗效进展评价，疗效良好组和疗效不佳组随访效不佳组随访2828个月的长期预后有显著性差别个月的