脑卒中人群筛查评价表

1、脑卒中人群筛查评估表筛查机构名称：筛查日期：年月日筛查员：联系:质控员：联系：一、根本信息1.1人口学信息姓名：性别|：1-男2-女民族：族身份证号：|J_|J_|_|_|J_|_|_LJ_|_|_L| |J J| |J_|J_|_J_|J_|_ _|1.2通讯及联系方式户籍地址：_省_市_区/县_街道/乡镇._居村委选填：现居住地址：_汽市区/县_街道/乡镇居村选填：联系：联系：电子邮箱选填：主要联系人姓名：与本人关系_|:1-父母2-配偶3-子女4-兄弟姐妹联系人：5-其他：、生活方式2.1吸烟y?y吸烟?吸烟年年?賀?已戒烟?戒烟年?年?曾经吸烟年吸烟：一生中连续或累积吸烟6个月及以上者

2、定义为吸烟者.戒烟：?指吸烟者y调查时已不再吸烟者?并坚持6个月以上.2.2饮酒|_|不饮酒|_|少量饮酒|_|经常大量饮酒白酒m次/周?次电两2.3运动习惯|_|经常运动相当于快步走的中等强度运动?且?周用次、?次m0分钟?包含中度、重度体力劳动者|_|缺乏运动不符合上述经常运动标准者中度体力劳动：指手和臂持续动作?如锯木头等；臂和腿的工作?如卡车、拖拉机或建筑备等运输操作；臂和躯干的工作?如锻造、风开工具操作、粉刷、间断搬运中等重物、除草、锄田、摘水果和蔬菜等.重度体力劳动：指臂和躯干负荷工作?如搬重物、铲、锤锻、锯刨或凿硬木、割草、挖掘等.2.4膳食习惯口味： |偏咸|偏淡|适中荤素：

3、|偏荤|偏余|均衡吃蔬菜 ?日食用6两蔬菜： |_|冷賀/周|_|3-4賀/周|_|磴賀/周吃水果 ?日食用4两水果：|_|冷賀/周|_|3-4賀/周|_|a賀/周、家族史3.1脑卒中中风|_|无|有?与本人关系：|父亲|母亲|兄弟姐妹患病人|_|不详3.2冠心病|_|无|_|有?与本人关系：|_|父亲|_|母亲|_|兄弟姐妹患病人|_|不详3.3高血压|_|无|_|有?与本人关系：|_|父亲|_|母亲|_|兄弟姐妹患病人|_|不详3.4糖尿病|_|无|有?与本人关系：|_|父亲|_|母亲|_|兄弟姐妹患病人|_|不详四、既往疾病史及制情况4.1脑血管病史无iZl有?脑血管病类型：LI脑梗死I

4、|脑出血|_|蛛网膜下腔出血|_|短暂性脑缺血发作TIA发病次数：次首次发病时间：|_|J|L年就诊机构级别：|_|省级医院|_地市级医院|_L县级医院|_|社区或乡镇卫生机构主要诊断：|_|脑梗死|_|脑出血|_|蛛网膜下腔出血|_|短暂性脑缺血发作TIA住院期间?否接受康复治疗：|_|否|_|?出院后?否接受康复治疗：|_|否|_|?末次发病时间：|_|J|_L年就诊机构级别：|_|省级医院|一地市级医院|_L县级医院|_|社区或乡镇卫生机构主要诊断：|_|脑梗死|_|脑出血|_|蛛网膜下腔出血|_|短暂性脑缺血发作TIA住院期间?否接受康复治疗：|_|否|_|?出院后?否接受康复治疗：|

5、_|否|_|?13MRS评分仅脑血管病患者填写一评估时间：|_|u1年|_月|日评估人：选项单项选择评分值|完全无病症0|_|尽管有病症?但无明显功能障碍?能完成所有日常工作和生活1|_|轻度残疾?不能完成病前所有活动?但不需帮助能照顾自己的日常生活2|_|中度残疾?需局部帮助?但能独立行走3|_|重度残疾?不能独立行走?无他人帮助不能满足自身日常生活需求4|_|严重残疾?持续卧床、?便失禁?需持续护理和关注?日常生活完全依赖他人54.2心脏病史心脏病史：|_|无|_|有?心脏病类型：|_|冠心病|心绞痛、|L心肌梗死、|_|无病症冠脉狭窄|_|房颤|_|阵发型|L持续性|_|未知|_|瓣膜性

6、心脏病|_|其他_|_|具体不详如后冠心病?发病次数:次冠心病首次确诊时间：|年就诊机构级别：|L省级医院|_|地市级医院|_|县级医院|_|社区或乡镇卫生机构冠心病末次发病时间：|uU年就诊机构级别：|L省级医院|_|地市级医院|_|县级医院|_|社区或乡镇卫生机构如果用房颤：首次确诊时间：|j_|j|年?否服用抗栓药物：|_|否|?用药品种：|华法林|_|新型抗凝剂|_|阿司匹林4.3高血压本次调查期间血压测量频率：|L从未测量|_|经常测量?周至少1次|_|偶尔测量?否家庭自测血压：|_|否|_|偶尔测量|_|经常测量：测量频率：次/周既往有无被诊断为高血压：|j_无|_L有?确诊时间：

7、|_L_LLL_年?否服用降压药：|_L否|_L?用药种类：|_|利尿药|j_钙拮抗剂|_|3受体阻滞剂|_L受体阻滞剂J_|a,3受体阻滞剂|_|ACEI|JARB|_|其他用药年：年?用药情况：|_L规律|_L不规律血压制情况：|_|达标|_|不达标|_|不清楚4.4血脂异常血脂测量频率：|_|从未检测|_定期检测|_偶尔检测?年检测缺乏i次既往有无被诊断为血1旨异常：|_注一|_|有?确诊时间：|_|_L|年血脂异常类型：|_|高胆固醇|_|高甘油三酯|_|高LDL-C|_|低HDL-C|_|不详?否服用调脂药：|_|否|_|?：|_L他汀类|_|贝特类|_|其他4.5糖尿病血糖测量频率

8、：|_|从未检测|_定期检测|_偶尔检测?年检测缺乏1次既往有无被诊断为糖尿病：|无|J_有?确诊时间：|_|_|_L年?否应用降糖药：|_|否|_|?：|_|服降糖药|_|胰岛素|_|其他血糖制情况：|_L根本达标|_|未达标|_|不清楚五、体格检查5.1一般体征筛查员：检查时间：|年|月|日2、身局：cm体重：kgBMI：kg/m腰围：cm颈围：cm5.2现测血压同侧?需测量2测量时间：|_|J_|J年|_|L月|_L日第一次?收缩压SBPmmHg舒张压DBPmmHg脉搏：次/分第?次?收缩压SBPmmHg舒张压DBPmmHg脉搏：次/分5.3心脏听诊检查时间：|_|_L_|年|_|L月|_L日心脏杂音：|无|有心律：|_|整洁|_|不齐六、脑卒中风险评级1高血压：_|有|无2血脂异常：|?_否3糖尿病：_|有_|无4房颤或瓣膜性心脏病：_|