医院病历管理制度

1、医院病历管理制度篇一：病历管理制度病历管理制度一、建立健全医学院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系另行并定期开展工作。四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员（泌尿外科以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合考评内容，进行量化管理。3、三级质控部门由医院病案室专职第三级质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负

2、责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是推崇对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范（2021版）（卫医政发（2021）11号）、医疗机构病历管理规定（卫医发2021）193号）及我省医疗文书规范与管理的各项要求，注重对新分配、新调入医师医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、检查单中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，签名应由本院主管妇产科书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手

3、为进修医师，须由本院医师审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次慢性记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上米洛韦区应在2小时内完成，因抢救患者己经完成未能及时基本完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师记录，一般患者每周同理2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天黄疸至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情

4、牢固的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于全院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊明确要求，存于本院住院诊断书中。四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时处理报病案室登记备案。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时,应由医护人员护送或再病案室专人复印。六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和机制。篇二：病案管理制度全套病案管

5、理目录一、管理组织二、医院各部门对病案和病案运营管理的管理职责职责三、病案保管制度四、病案归档、借阅和复印科学管理五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作王劝八、相关法律法规和有关规定1、医疗机构病历管理规定2、病历草书基本规范3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表2、病案借阅登记表（附：示踪卡）3、病案复印登记表深红医务字?2021?05号关于成立病案监督管理委员会的通知各科室：为了加强病案质量运营管理，有效保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案佛山管理委员会。（一）成员如下：主任：副主任：委员：（二）职责（1）对病案运营管理存在的问题，提出解决方案的建议。（2

6、）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。（6）定期向医院领导汇报病案的工作。（三）会议制度时间：每季度第一个月的星期四第十个下午5：00召开参加人员:全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科内容：研究讨论病案质量、病案管控等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的政策措施。附：1、各科室（部门）病案管理相关人员责任2、病历保管制度3、病历查阅及复制制度二。九年一月一日各科室（部门）病案管理相关责任病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努

7、力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理模式管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任准确使用病案号。拔除认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。严格住院病人病案的传递。按病案整理要求收集和整理急诊资料。按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任1）住院医师的责任：仔细询问病史，注意收集与诊疗警觉有关的各种记录。认真书写（记录）病案。爱护保管好病案。2）护士的责任：按操作常规填写护理记录。保管病案好科室内

8、病案和其它图像等资料。负责转交出院病案。篇三：医院病历质量管理办法医院病历质量管理办法为贯彻执行卫生部病历书写基本进行规范和湖北省护理文书书写其要求，进一步强化病历质量管理，特增订我院运营管理病历质量管理办法。第一部分医疗病历书写运营管理一、门诊病历管理：1、按卫生部病历刻印规范要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊在案交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察开打后交病人保管。未按规定每份扣发10元。2、门诊医生应按处方管理办法开具合格处方，未按处方管理办法开具不合格处方的，每张处方扣10元。二、现病历管理：1、未按照卫生部病历吟诵规范及时书写入院录、

9、首次病程录、病程记录、入院诊断及便士各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。2、下让病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或莫拉辩论讨论的，须院内会诊却未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术并无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；3、未按要求填写各类知情需先同意书，每份扣10元；缺人知情同意书的每份扣50元。4、临床诊疗管理规定：以下各项若仍未按规定执行，每处扣20元（1）未及时记录三级或上级清早查房的；（2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的；（3）却未及时书写输血记录的；支招会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）；（4）未按诊疗常规进行辅

10、助电控检查的；（5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的；（6）未按照病历书写规范要求开具医嘱的；上列各项若未按规定执行，每处扣50元（1）从病人体内切下的固体标本未送检的；（2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的;（3）死亡病例按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）严格来说医院内感染的病例24小时内未申报院感办的；5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性立即结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单青崖，填写或报告书不及时、内容不完整、特制术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发

11、错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元，引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。三、归档病历的管理：1、归档病历上交时限管理工作快照病历病人出院7个工作日内必须退回。超出时间：W3天的每份扣10元；47天的每份扣20元；814天的每份扣50元；215天的每份扣100元。2、病历质量管理：（1）首页缺项、缺上级医生签字的每份扣10元；（2）缺入院诊断或修正诊断的；病程记录、市局查房记录频次不够、知情同意书等缺项的每份扣20元；（3）缺会诊记录、转科记录、交接班记录的每份扣20元；（4）发现治疗与筛检不符的，过度检查过度治疗的按维护费用发生费用的20%罚款；3、出现以下情

12、况之一（即出现丙级病历）每份扣100元。（1）死亡登革热无死亡讨论（住院大于24小时的归档病历）；（2）无出院录、入院录、病程记录，危重患者不为抢救记录；（3）无医嘱单；（4） 一类或一类以上手术无术前小结、手术记录单；（5） 一类及一类以上者手术无几类麻醉记录单（止血剂应在手术记录中注明），体腔内申请书手术无手术器械物品登记表；（6）病危患者无特护记录单；（7）病历记录失误有误而导致严重差错事故；（8）缺知情同意书的。4、归档病历由各科室护士长（或质控护士）各科主任（或质控医生）按归档病历评分标准打分，发现缺编码或评分等级发生改变，扣质评人员津补伯颜帖。5、病案评审小组每月按30%将点抽查每

13、科的归档病历，如甲级病历V90队甲级以下的病历每份扣50元。6、归档甲级病案每份奖励医生5元（奖惩按评审后“报告”执行）；归档病案评分结果统计到医师个人。每年度对归档病历质量好的科室进行奖励：甲级病历合格率95%的科室每月奖励200元。四、病案室的管理:（1）病案管理室的工作人员，必须遵纪守法，坚持原则，按照我院病案管理的制度和要求做好病案的保管与保密工作，未经医务科批准，任何人不得擅自外调病案或复印病案，一经查出加重惩戒，扣发当事人100元/次。（2）归档病案管理：对伪造、私自销毁、丢失归档病案者，记当事人（包括经管医生、病案管理员及借阅者等）严重差错一次，每份扣发500元，由此而引起的一切

14、后果（诉讼案或医疗事故）将由其个人承担，涉及赔偿损害赔偿部分按相关制度执行。第二部分护理病历书写管理一、住院病历质量管理1、体温单：缺项每处扣5元，未按要求绘制每处扣5元，涂改每处扣5元。2、医嘱单：缺执行者签名每项扣5元，缺核对者签名每项扣5元,执行无医生签名（或无资质医生）医嘱每项扣5元（抢救医嘱应在规定时限内补签），执行医嘱错误每起扣50元。3、护理记录：入院评估缺项每处扣5元，护理记录未按要求书写每处督促扣10元，记录缺签名（或缺上级带教老师签名）每处扣5元,不规范涂改每处扣5元，漏测生命脱离危险每次扣5元，出入量统计错误或漏统计每处扣5元，护理记录与其他记录不符每处扣5元。4、健康适度教育未适时宣教每份扣10元。5、手术护理记录：手术核查记录单和手术护理记录单未按要求书写每处核查戳10元，记录漏项每