2型糖尿病患者健康管理服务规范

1、2型糖尿病患者健康治理效劳标准2型糖尿病患者健康治理效劳标准、效劳对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者.二、效劳内容一筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖, 并接受医务人员的健康指导.二随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访.1测量空腹血糖和并评估是否存在危急情况,如出现血糖 ?16.7mmol/或血糖03.9mmol/L;收缩压方180mmHg口/或舒张压110mmHg有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、 出汗、食欲减退、恶心、些叱、多饮、多尿、腹通、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动

2、过速心 率超过100次/分钟；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如 视力忽然骤降、妊娠期及 哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊.对 于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中央站应在2周内主动随访转诊情况.2假设不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的病症.3测量体重,计算体质指数BMI ,检查足背动脉搏动.4询问患者疾病情况和牛活方式、包括心脑血萱疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等.页脚内容12型糖尿病患者健康治理效劳标准(5) 了解患者服药情况.)分类干预一(1)对血糖限制满意(空月M血糖值<7.0mmol/L),无

3、药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访.(2)对第一次出现空腹血糖限制不满意(空腹血糖值>7.0mmol/L或药物不良反响的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物 剂更、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访.(3)对连续两次出现空腹血糖限制不满意或药物不良反响难以限制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级 医院,2周内主动随访转诊情况.(4)对所有的患者进 行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改良目标并在下一次随访时评估进展.告诉患者出现哪些异常时应立即就诊.7四)健康体检一对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全

4、面的健康的鱼,体检可与随访相结合.内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰四、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查, 并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断.具体内容参照?城乡居民健康档案治理效劳 标准?健康体检表.三、效劳流程页脚内容22型糖尿病患者健康治理效劳标准1i1 II1dIAR1* .k . i'用kRH1Ftt 1彳1tH岬啪般d * MhE崎*成|*ft啜帧MftM* "id ikl'Xd' 3X申： 口立口 Eg i%, w i.山 哨曲,疝Id > yun iMIMR* *<I1*加卜股占 MtlfcE

5、Mtt /afMM 1illiWb 总£ 婀忧tk 易. Ml 电UtH qHU ,口书拓FfK 1 « .Liu;油1 nf/Ulja.静的； 土S贴郴研租KIM-人霄小仰*MMOI 卜jnnt.MMtkffH 11J 例 “Mil M丽挪*液5 :件帽制MrtAXWWttTR 口 ,倒耳MM硼标蜕加*TUT 达1 珅上 就JG 用剖 Nv 申忆Bl 四临懵 比-四、效劳要求一2型糖尿病患者的健康治理由医生负责,应与门诊效劳相结合,对未能根据健康治理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中央站应主动与患者联系,保证治理 的连续性.二随访包括预约患者到门诊就

6、诊、 追踪和家庭访视等方式.三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中央站要通过本地区社区卫生诊断和门诊效劳 等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型 糖尿病的思疝情况.页脚内容32型糖尿病患者健康治理效劳标准四发挥中医药在改善临床病症、提升 生活质量、防治并发症中的特色和 #1,积极应用中医 药方法开展糖尿病患者健康治理效劳.五增强宣传,告知效劳内容,使更多的患者愿意接受效劳.六每次提供效劳后及时将相关信息记入患者的健康档案.五、考核指标一糖尿病患者健康治理率=年内已治理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数 X100.注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数X成年人糖

7、尿病患病率通过当地 辿病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省区、市或全国近期2型糖尿病患病率指标.二糖尿病患者标准健康治理率=根据要求进行糖尿病患者健康治理的人数/年内治理糖尿病患者人数X 100.三治理人群血糖限制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已治理的糖尿病患者人数X100O六、附件2型糖尿病患者随访效劳记录表姓名：编号-随访日期随访方式1门诊2家庭3电 1门诊2家庭3电1门诊2家庭3电1门诊2家庭3电页脚内容42型糖尿病患者健康治理效劳标准话口话口话口话口1 无症口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/口/一口/口/口口/口/口口/口/口口/口/口状

8、2多饮3多食4多尿5视力症 模糊状 6感染其他其他其他其他7手脚麻木8下肢浮月中9体重明显下降小 血压体(mm页脚内容52型糖尿病患者健康治理效劳标准征Hg)体重(kg)/体质指数/足背 动脉1未触及2触1未触及2触及1未触及2触1未触及2触搏动及 口及 口及 口其他日吸烟量/支/支/支/支生活日饮/两/两/两/两方一次/周分钟/次/周分钟/次/周分钟/次/周分钟/式指运动次次次次导次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食/页脚内容62型糖尿病患者健康治理效劳标准克/大空腹 血糖 值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L辅助检查其他糖化血红蛋糖化血红蛋糖化血红蛋糖

9、化血红蛋6_%白一%白一%白一 %检查日检查日检查日检查日期：月日期：月日期：月日期：月日检查*心理调整1良好2差-< 31良好2差-< 31良好2 -差-< 31良好2差-< 3遵医1良好2差-< 31良好2差-< 31良好2 -差-< 31良好2差-< 3服药依从性1规律2间断3不 1规律2间断3不1规律2间断3不 1规律2间断3不页脚内容72型糖尿病患者健康治理效劳标准服约口服约口服约口服约口药物不良反1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口应1无2偶尔3频1无2偶尔3频1无2偶尔3频1无2偶尔3频低血糖反响 n n n n乐1_1乐1_1

10、乐1_1乐1_11限制涡息2限制1限制涡息2限制1限制涡息2限制1限制制思2限制不两点、不两点、不两点、不两点、此次随访分类3不良反响4并发3不良反响4并发3不良反响4并发3不良反响4并发症 口症 口症 口症口药物名称1用用法每日每次每日每次每日每次每日每次药 用量次mg次mg次mg次mg清、口 药物况名称2用法每日每次每日每次每日每次每日每次页脚内容82型糖尿病患者健康治理效劳标准用量次mg次mg次mg药物名称3用法每日每次每日每次每日每次用量次mg次mg次mg胰岛 素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：原因转诊机构及科别次 mg每日每次次mg种类：用法和用量：下次随访日期

11、随访医生签 名填表说明页脚内容92型糖尿病患者健康治理效劳标准1 .本表为2型糖尿病患者在接受随访效劳时由医生填写.每年的健康体检填写居民健康档案的健康体检表.2 .体征：体质指数=体重kg /身高的平方m2,体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后填写下次随访时应调整到的目标.如果是超重或是 肥胖的患者,要求每次随访时测量体重并指 导患者限制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数. 如有其他阳性体征,请填写在 其他一栏.3 .生活方式指导：在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标.日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填"0；吸烟者写出每

12、天的吸烟量 “X衷,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量 “x支.日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填 “0：饮酒者写出每天的饮酒量相当于 白酒“X两,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“X两.白酒1两相当于葡萄酒4两,黄洒半斤,啤酒1瓶,果酒4两.运动：填写每周几次,每次多少分钟.即 “X次/周,X母钟/次.横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应到达的目标.主食：根据患者的实际情况估算主食生饭、面食、斑士等淀粉类食物的摄入量.为每天各餐 的合计量.心理调整：根据医生印象选择对应的选项.遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式.页脚内容102型糖尿病患者健康治理效劳标准

13、4 .辅助检查：为患者进行空腹血糖检查,记录检查结果.假设患者在上次随访到此次随访之间到各 医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查,应如实记录.5 .服药依从性： 规律为按医嘱服药, 间断为未按医嘱服药,频次或数量缺乏,不服药即为医生开了处互,但患者未使用此药.6 .药物不良反响：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反响,具体描述哪种药物,何种不良反响.7 .低血糖反响：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反响情况.8 .此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在 门中填上相应的数字. 限制满意意为血糖限制满意,无其他异常、限制不满意意为血糖限制不满意,无其他异常、 不良反响意为存在药物不良反响、 并发症意为出现新的并发症或并发症出现异常.如果患者同时并存几种情