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文档简介

1、临床基因扩增检验实验室技术验收申请书初次验收口换证验收一、基因扩增检验实验室根本情况一实验室所属法人单位名称：单位所属科室：地址： ：法定代表人：实验室负责人：联系人： email： ： ：二实验室总人数：名其中初级职称人员 名,占%;中级职称人员 名, 占%;副高级职称人员 名,占%;高级职称人员 名, 占%.三上一次实验室现场技术验收情况复审换证验收填写实验室验收时间：年 月日验收结果：发证日期：年 月日合格证书号：原证书有效期至：年 月 日二、提供资料状况一?医疗机构执业许可证?复印件；二首次?临床基因扩增检验实验室技术验收合格证?复印件；三首次?临床基因扩增检验实验室技术验收报告?复印

2、件；四基因扩增检验实验室的设置平面图；五实验室主要负责人简历表见附表1;六实验室工作人员一览表见附表2;七主要仪器设备表见附表3;八已开展的临床基因诊断工程及拟开展的检验工程 见附表4;九有效版本的SO发件另外提供电子版；十其它有关质量文件名称或证实材料见附表5.1 / 14三、希望验收时间为年 月 日至 年 月 日四、声明本实验室自愿申请卫生部临床检验中央组织的技术验收,并愿承当下 列义务：(1)遵守?临床基因扩增检验实验室治理暂行方法?和?临床基因 诊断实验室工作标准?及有关规定；(2)不管能否获准验收,预付验收阶段所需的全部费用.申请单位法定代表人(签名)：申请单位(盖章)：年 月 日2

3、 / 14PCR实验室平面示意图3 / 14PCR实验室工作流程示意图4 / 14附表1:实验室主要负责人简历表姓名性别女出生年月1968.11年龄学历学位职务职 称所学专业毕业院力交毕业年月工作简历：主要著作及成果：参编者作：主要科研成果：5 / 14附表2PCR实验室工作人员一览表序号姓名性别年龄学历学位职务职称所学专业毕业时间从事本专业时间培训合格证书号备注6 / 14附表3主要仪器设备一览表厅P仪器设备名称编号型号规格数量产地放置区域启用日期接收状态备注7 / 14附表4已开展及拟开展的临床基因扩增检验工程项 目方 法备 注8 / 14附件5: 1各工程室内质控方案和30个批次质控结果材料原始数据、质控图等；9 / 142外部质量限制方案及证实材料;10 / 143各工程性能验证材料

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