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文档简介

1、护理病历书写格式护理个案病历姓名层级年 月病人入院护理评估单姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号住址 民族 职业 文化程度 婚姻状况入院时间 入院方式:步行、扶行、轮椅、平车、平（急）诊入院医疗诊断：收集资料时间:入院主要原因：既往史:无、有（）药物依赖:无、有（）过敏史:无、有（）吸烟:无、有（年 _支/天）饮酒:无、偶尔、经常（年 ml/天）饮食:正常、异常（）嗜好:体重:无改变、增加/减少（kg/月）原因睡眠:正常、异常（h/d）症状:入睡困难、多梦、易醒、早醒辅助药物：无、有（）自理:正常、障碍（全部、部分）活动:自如、改变（）排泄:大便:正常、异常 辅助药物 小便:正常、异常皮肤及黏

2、膜：正常、水月中、黄染、苍白、发纲 、破损（部位 大小）舒适:疼痛:部位 性质 时间 程度（没有、轻度、中度、重度、非常严重、无法忍受）其她:安全:视力:正常、异常 听力:正常、异常 其她对疾病的了解：无、有情绪:镇静、紧张、焦虑、沮丧、易激动、忧伤、恐惧 兴趣爱好:音乐、体育、绘画、跳舞、瞧书、其她 家庭对患者健康需求：很重视、满足、不能满足、忽视、需要外援单位/社区支持:无、有（经济、物质、人力、精神 ）专科护理评估：体温 C 脉搏 次 / min 呼吸 次 / min 血压 mmHg身高 cm 体重 kg 意识（清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 ）责任护士签名：责任组长签名：护士长签名：护理问题项目单姓名 病室 床号 住院号开始日期时间厅P护理问题签名停止日期、时间签名护理计划单姓名 病室 床号 住院号日期/时间护理问题预期结果护理措施签名护理病历书写格式护理病历书写格式护理记录单病室 床号 姓名 诊断 住院号日期时间护理记录护士签名第页病人出院计划单病室 床号 姓名 诊断 住院号护理小结患者住院期间

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