主要护理诊断及措施

1、主要护理诊断及措施:1、气体交换受损：与咳嗽、咯血有关护理措施：(1) 置患者于半卧位或抬高床头，安静休息，减少氧的消耗。(2) 给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。(3) 按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症，促进气体交换，并观察药物疗效。2、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。(1) 保持室内适当的温度和湿度，鼓励患者多饮水，防止痰液黏稠不易咳出。(2) 帮助患者翻身、拍背，方法为：五指并拢、稍向内合掌成空心状，由下向上，由外向 内地轻叩背部，以利分泌物排出。也可进行体位引流。(3) 给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出，必要时及时吸痰，保持呼吸道通畅。3、体温过高：与免疫力

2、低下及肺部感染有关护理措施：(1) 保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、 减少机体消耗。(2) 高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日饮水量不低 于 3000m Io(3) 密切观察体温的变化，体温高达39.0 C时，给予冰块物理降温，降温时注意保 暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。(4) 遵医嘱使用抗菌药物，合理安排抗生素输注顺序，保证一定的血药浓度。(5) 使用升白细胞药物时应将药物4 C冰箱保存，抽取剂量准确，防止药液浪费，使 用后应注意定期观察血象的变化。4、有出血加重的危险：与血小板降低有关护理措施

3、：(1) 经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑，注意观察有无鼻出血、血 尿及大 便颜色的变化。(2) 抽血时，止血带禁忌绷扎太久，以免引起皮肤粘膜出血点的出现。(3) 避免外伤，各种处置及操作时动作轻柔，禁用热敷和乙醇擦浴，避免肌注，减少 静脉穿刺。(4) 饮食质地柔软，禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理，避免刺激、 摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软，保持鼻腔湿润，防干燥出血。5、舒适度改变：与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：(1) 咯血后及时漱口，嘱患者勿将血液咽下。(2) 胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分，必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分，端 坐卧位，指导家属为患者进行背

4、部叩击，加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及 吸痰。(3) 细心倾听患者述说不舒适的原因，帮助患者分析问题，减轻痛苦。6、活动无耐力：与长期卧床、贫血、发热有关护理措施：（1）指导患者定时翻身，下床活动一定要有人搀扶，防止体位性低血压。（2）创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家 属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予高蛋白、高热量、高维生素、 清淡易消化的饮食，（3）遵医嘱给予营养药物应用。7、电解质紊乱：与长期纳差，发热出汗过多及使用两性霉素B有关护理措施：（1）定期化验肾功能+电解质，监测肌酊、血清钾、血清钙的变化。K+较低时，遵医嘱

5、 给予口服补达秀等，或者缓慢静脉泵入氯化钾溶液。（2）定时记录尿液的量及颜色，见尿补钾。8、导管相关性感染护理措施：（1） 患者血小板较低的情况下，定时用生理盐水对患者CVC导管进行冲管。（2）严密观察穿刺处皮肤有无红肿热痛感染现象，有无脓性分泌物，若观察穿刺部位有渗 血或患者出汗较多敷料潮湿发生卷边、脱开等情况时，应及时更换敷贴，保持局部皮肤 干燥，减少感染的发生。（3）每次更换敷贴时应彻底洗手，戴口罩、帽子，严格消毒皮肤，按常规用碘 伏消毒穿刺 点及其周围皮肤6-1 Ocm,无菌敷料覆盖。（4）若有导管堵塞时，可用生理盐水反复脉冲式注射直至完全通畅，必要时可采用尿激酶 溶栓处理。9、睡眠形

6、态紊乱：与肺部感染引起的胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施：（1 ）建立良好的休息环境，及时熄灯，避免噪音（不要超过 30分贝），为患者创造安静舒适的氛围。（2）夜间查房时，除了必要的操作外，尽量不要干扰病人的睡眠。（3）减少探视，限制陪护，及时清除无关人员，督促患者早点入睡。（4）积极治疗肺部感染。10、皮肤完整性受损：与长期卧床生活无法自理有关护理措施：（1）卧床休息，严密观察双下肢水肿的范围、程度等。（2）严密监测电解质的变化，保持水、电解质、酸碱平衡。（3）胸闷、气喘时给予吸氧，端坐卧位，遵医嘱强心、利尿等治疗。（4）定时检查身体各处受压部位（尤其是坐骨结节）的皮肤是否红肿、疼痛，如有以上症

7、 状，立即用胶原蛋白材料覆盖，臀部垫以软枕，防止继续受压。（5）建立压疮评估单，定期进行压疮评估，并采取相关措施，防止压疮的进一步发生。11、营养失调：低于机体需要量，与长期发热消耗增加有关 护理措施:(1) 争取每天测量体重，遵医嘱定期检测血清白蛋白、血红蛋白、肌酉干等水平，以了解患 者的营养状况。(2) 鼓励患者进高蛋白、高热量、高维生素饮食，指导家属为患者准备可口的食物，必要 时请营养师共同制定饮食计划。(3) 遵医嘱经静脉输注营养物质。(4) 为患者创造良好的进食环境，保证室内空气清新，减少环境中的不良刺激，包括 视觉、听觉、嗅觉。(5) 患者如果出现口腔炎或口腔疼痛时，应指导患者勿食

8、过硬过热的食物，避 免刺激性强 的调味品或饮料。12、知识缺乏：病人及家属对相关疾病不了解 护理措施：(1) 关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度(2) 采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。(3) 创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述说，并认真解答，鼓励患者 及家属自学有关疾病的知识。(4) 请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。13、口腔黏膜受损：与机体抵抗力降低有关护理措施：(1) 保持口腔清洁，三餐后及临睡前漱口。(2) 嘱病人不要进过热食物，勿进对口腔黏膜有刺激的食物(3) 进软食，禁辛辣、油炸之食、

9、禁刷牙、给予口腔护理。14、排尿异常：与血容量不足，肾血管损伤有关护理措施：(1) 定期检查肾功电解质。(2) 定时记录尿液的量及颜色，准确记录24小时出入水量(3) 遵医嘱给予碳酸氢钠静脉滴注及利尿药物应用。15、心输出量减少：与体液过多，电解质紊乱有关护理措施：(1) 必要时吸氧，限制活动，减少耗氧量。(2) 适当限制液体入量。(3) 遵医嘱给药，纠正电解质紊乱。(4) 遵医嘱使用加强心肌收缩力的药物，并注意用药反应16、预感性悲哀：与疾病久治不 愈有关护理措施：(1)安慰和鼓励病人，与病人谈心，了解其心理变化。(2) 向病人讲述有关疾病方面的知识(3) 指导病人按时用药，并注意观察药物不

10、良反应，使病人产生安全感，信赖感，以达到最佳心理状态17、自尊紊乱：与患者长期卧床，身体功能丧失有关护理措施：(1)与病人多谈心，找出自尊紊乱的原因。与病人共同探讨减少这些顾虑的方 法。(2) 鼓励病人正确面对疾病，消除悲观情绪，积极配合治疗。(3) 安排同类病人之间进行交流，共同承担对疾病的感受。(4) 帮助病人争取家庭与社会的经济支持。18、焦虑：与治疗费用高、预后不清楚及新农合报销事项不了解 护理措施:(1) 向患者及家属讲解白血病相关知识及配合事项，鼓励病人提出问题，耐心给予解答；(2) 关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病、生活的顾虑。(3) 学会采用量表对患者进行焦

11、虑或抑郁的评估。(4) 讲解M2目前治疗预后新进展，鼓励病人提出问题，耐心给予解答。(5) 讲解新农合报销政策，并提供帮助。19、化疗药物的不良反应护理措施：(1)选择合适进餐时间，可少食多餐，减轻胃肠道反应。(2)避免在化疗前 后两小时内进食，当出现恶心呕吐时，暂停进食，遵医嘱给予止吐碱化尿液等药物，减慢 化疗药物的滴速。(3)定期监测生化、肝、肾功能，多饮水，多排尿，1-2L/d o20、潜在并发症：有加重出血的危险，与血小板减低有关护理措施：(1)病情观察：注意观察病人出血发生的部位、发展，及时发现新的出血、重 症出血。结 合相关辅助检查结果，做出正确判断，防止自发性出血(颅内),高热可

12、增加病人出血的 危险。(2)般护理：减少活动。血小板V 20 X 109/L,须绝对卧床休息，协助做 好各种生活护理，勤剪指甲等。各项护理操作轻柔。减少注射次数，避免用力拍打，止 血带过紧和时间过长，拔针后适当延长按压时间。皮下注射及采血后局部按压时间要 长，有硬结、淤血可用喜疗妥局部涂敷每日2-3次。防止鼻出血，室内空气湿润，避免用手捂鼻。少量出血时可用1%肾腺填塞，并局部冷敷。防止 口腔、牙龈出血，忌剔牙，食煎炸、带刺质硬食物。颅内出血的预防：病人突然出现头 痛、视力模糊、呼吸急促，提示有颅内出血，预防性输注血小板，一旦发生，及时与 医生联系，并做好相关急救工作。给予患者流质或者半流质饮食

13、，保持患者大便通 畅，防止大便干结引起出血不止，必要时给予开塞露灌 肠。21、潜在并发症：有窒息的危险，与咯血有关 护理措施：(1) 心理安慰(2) 安静休息宜卧床休息，保持安静。(3) 药物应用 止血药物：咯血量较大者常用脑垂体后叶素5-10U加入10%葡萄糖液40ml缓慢 静脉推注，或继续用脑垂体后叶素10-0U加入10%葡萄糖液250ml静脉滴注。该药有收 缩血管和子宫平滑肌的作用，因此冠心病、高血压及妊娠者禁用。注意观察用药不良反 应。 镇静剂：对烦躁不安者常用镇静剂，如地西泮510mg肌注。，禁用吗啡、派替 定，以免抑制呼吸。镇咳剂：大咯血伴剧烈咳嗽时用可待因口服或皮下注射，年老体弱、肺功能 不全者慎用。(4) 饮食大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食，避免饮用浓 茶、咖啡、酒等刺激性饮料。多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。(5) 窒息的预防及抢救配合应向病人说明咯血时不要屏气，否则易诱发喉