会诊记录术前小结和死亡记录

1、会诊记录、术前小结和死亡记录质控科副主任医师 罗水保前言 ：会诊记录、术前小结和死亡记录，这三个医疗文件本来没什么联系，之所以把它们放在一起讲是因为：它们都应该另页书写；在我 们医院的各临床科室的病历中，它们都错误地出现在病程记录中。或者说 它们都出现在不应该出现的地方。这次主讲的目的：一是讲述会诊记录、 术前小结和死亡记录的书写要求；二是纠正我们目前病历有关这三个医疗 文件书写过程中的几个不规范的动作。（附三个复印件）一、会诊记录书写要求和格式（一）会诊记录书写要求1、会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其 他医疗机构协助诊断和治疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

2、申请会诊的医师和会诊医师均应由主治医师以上专业技术人员担任（或总 住院医师 ,或主治医师签审同意） 。内容包括：申请会诊记录和会诊意见记 录。2、申请会诊记录应当简要载明患者病情以及诊疗情况， 申请会诊的理 由和目的，申请会诊医师签名等。3 、会诊意见记录内容包括会诊意见、 会诊医师所在的科室或医疗机构 名称、会诊时间以及会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 24 小时内完成； 急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场（即赶到病人床边）一般是先通过电话联系或电话邀请，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。（记录时间应该是会诊医师赶到病人床边的时间，而不是会诊结

3、束书写完会诊意见的时间。）4、会诊记录应当另页书写。5、申请会诊的医师应当在会诊当天在病程记录中记录对会诊意见执行 的情况。（附:呼吸科胡风波医师对会诊意见执行情况的病程记录）（二）会诊记录格式（略）二、术前小结书写要求及格式（一）术前小结书写要求1、术前小结是指患者在手术前，由经治医师对病情所作的总结。2、择期手术必须有术前小结，一般应在术前 24小时内完成；急诊手 术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。3、术前小结内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称 和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况等。书写时应注意：（1）简要病情应简要记录

4、病史、重要的阳性或阴性体征，有意义的辅 助检查结果。（2）手术指征要列出进行手术的理由， 不能简单地把疾病名称作为手术指征。（如：直肠C a诊断明确，手术治疗为其主要治疗手段；相关辅助 检查显示无明显手术禁忌；患者中年，一般情况尚可，应行直肠Ca根治术）（3）注意事项应记录术前准备情况、术中注意及术后处理等。 术前准备情况：如常规化验和特殊检查结果；备皮以及某些专科手 术区局部准备要求；血型及备血数量；皮肤过敏试验（包括青霉素、普鲁 卡因皮试）；术前用药以及术中、术毕所需应用的特殊物品；是否已经签订 了手术、麻醉、快速冰冻切片等协议书；重大手术、疑难手术、新开展的 手术、请外院专家会诊的手术是

5、否已经审批、备案等等。 术中注意：依手术解剖部位的不同而应注意的手术操作，可能出现的副损伤（如甲状腺次全切除术应注意保护喉上、 喉返神经以及甲状旁腺; 肿瘤外科除了要遵循一般外科手术原则外，还需要严格的无瘤观念，避免 肿瘤播散和种植）。 术后处理：主要写出对术后可能出现的并发症的观察和处理办法， 各种引流管和生命体征的观察等。（附一份外科的术前小结复印件）存在如下几个问题：1、缺手术者术前查看患者相关情况的记录；2、应列出主要化验和特殊检查结果的具体内容，不能写成“详见化验 单”或“详见E超报告单”；3、手术指征仅列出疾病的名称，没有写出进行手术的理由。4、术前小结应另页书写。病程记录中可不写

6、术前小结，但必须有手术 前一天手术医师查看病人的病程记录。（二）术前小结格式（略）三、死亡记录的书写要求及格式（一）死亡记录书写要求1、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间的诊疗和抢救经过的记 录，应当在患者死亡后 24 小时内完成。 记录死亡时间应当具体到分钟。 亡记录另立一页。2、死亡记录内容包括：入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、 诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过） 、死亡原因、死亡诊断等。（ 1）入院情况：包括主要症状、体征，有意义的辅助检查结果等。（ 2）诊疗经过：住院后病情演变和诊治情况，重点记录死亡前病情变 化和抢救经过。（3）死亡原因：指导致患者死亡的直接原因。（4

7、）死亡诊断：包括患者死亡前诊断的各种疾病。 （二）死亡记录格式死亡记录姓名：入院日期：性别：死亡时间：（记录到分钟年龄：住院天数：入院情况： 入院诊断： 诊疗经过： 死亡原因： 死亡诊断：上级医师签名 / 医师签名附表格式死亡记录）介入治疗记录介入治疗是涉及多个临床学科的一种治疗手段，与传统的开放式手术 有着明显不同的特点。病历书写应严格按照卫生部病历书写基本规范 的原则执行，同时体现介入治疗的特点。内容及要求：1、实施介入诊疗操作之前，应进行术前谈话、术前告知，并签署介入 治疗同意书。2、介入治疗术中涉及的体内植入物，术前应将所用材料、价格、产地 以及其他选择等向患者告知，并签署使用医用内置耗材知情同意书 。3、介入治疗记录应在操作完成后即刻书写， 详细记录操作名称、 操作 时间、操作步骤、结果及术中患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不 良反应、术中用药，术后注意事项，手术医师签名。4、介入手术记录应当在手术后 24 小时内完成。由手术者书写，特殊 情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内 容包括一般项目、手术日期、术前诊断、手术名称、术后诊断、手术者及 助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的并发症原因分析及处理。如 手术未成功要说明后续处理方法。5、介入治