循证医学大题

1、一、名词解释1循征医学（ EBM） 慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结合临床医生的个人专 业技能和多年临床经验、 考虑患者的权利、 价值和期望， 将三者完美地结合以制定出患者的 治疗措施。2系统评价（ SR）是一种综合文献的研究方法， 即按照特定的问题， 系统、 全面地收集已有的相关和可靠 的临床研究结果， 采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法， 筛选出符合质量标准的文 献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。3 Meta 分析 对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析的一种研 究方法。即 Meta 分析不仅需要搜集目前尽可能

2、多的研究结果和进行全面、 系统的质量评价， 而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。4发表偏倚 指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义'，和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大。如果 Meta 分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计学意 义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。5失效安全数 通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数， 即失效安全数来估计发表偏倚 的大小。失效安全数越大，表明 Meta 分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小。6敏感性分析 采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含

3、Meta 分析）， 比较这两个或多个结果是否相同的过程， 称为敏感性分析。 其目的是了解系统评价结果是否 稳定和可靠。四、简答题 1循证医学的基础是什么 ? 素质良好的医生 当前最佳的研究证据 临床流行病学的基本方法和知识 患者的参与及合作 必要的医疗环境和条件2循证医学实践的目的是什么 ? 弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据 提供可靠的诊断依据 帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施 分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量 提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化3医学实践的基本步骤有 : 提出明确的问题 系统检索相关文献，全面收集证据 严

4、格评价证据 应用证据指导决策 后效评价，通过实践进一步提高4证据的质量的分级 :第一级： 按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统 评价第二级；单个的大样本随机对照试验 第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例对照研究 或无对照）第四级：无对照的系列病例观察第五级：专家意见5医学如何评价证据是否最佳 ? 首先是分析评价证据的真实性 其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值 最后是分析是否能适用于面临的临床问题6. Meta分析的目的是 增加统计学检验效能 定量估计研究效应的平均水平 评价研究结果的不一致性 寻找新的假说和研究思路7. M

5、eta分析的指征是：目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合，尤其存在以下指征: 需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验 目前没有能力开展大规模的临床试验 有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究 研究结果矛盾时& Meta分析的基本步骤是： 提出问题，制定研究计划 检索资料 选择符合纳入标准的研究 纳入研究的质量评价 提取纳入文献的数据信息 资料的统计学处理 敏感性分析 形成结果报告9.(考试要点)研究证据的来源：(1 )原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline )、Embase数据库(Emb

6、aseDatabase )、中国生物医学文献数据库(CBM、中国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBMTCCD和国立研究注册(NRR等等。（2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochra ne图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR、循证医学杂志（EBM、国立指南库（NGC、指南（Guidelines ）等等。五、论述题 1从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。（ 1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与 人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；（ 2）建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系，需

7、要花费一定的资源，虽 然从长远看， 循证医学会降低医疗费用， 但其不能确保在每一个具体的阶段性治疗措施中一 定更廉价；（ 3）原始文献研究背景和研究质量不一，即使经过严格的证据评价，循证医学实践得 到的结论仍有可能存在各种偏倚；（ 4）应用循证医学实践得出的结论指导医疗卫生决策，为病人提供服务时可能会遇到 各种各样的障碍，如地理上的、组织方面的、传统习惯性的、法律和行为方面的因素等，致 使一项有效的防治措施可能根本无法推行， 或根本不被病人接受。 即使现在可以推行的措施， 由于受诊断方法和水平， 医生的水平和积极性， 病人的依从性等因素的影响， 可能还是不能 达到预期的效果；（ 5）医疗卫生决

8、策并不是一个简单的科学问题，在资源有限的状况下，它又是一个经 济和伦理问题。 对于一个人来说， 他不可能将他拥有的所有财产都用于医治疾病和提高健康， 还必须考虑生活的其他需要。 如何分配资源是一个个人价值取向的问题。 同理，一个国家和 地区的医疗卫生资源也是有限的， 一个病人使用了一项昂贵的检查或治疗， 意味着很多其他 病人可能失去了诊治的机会。 决策者必须兼顾个人和社会利益， 在经济和伦理原则面前， 往 往科学证据也不得不做一定的让步。2试论述循证医学、临床流行病学和系统评价之间的联系和区别。（ 1）联系：循证医学是在临床流行病学的基础上发展起来的，可以说临床流行病学是 循证医学的理论基础之

9、一， 另一方面，临床流行病学的发展需要吸收和运用循证医学的思想， 在循证医学的思想指导下流行病学在临床上的应用将更为科学和系统。系统评价是在循证医学和临床流行病学指导下对文献进行的二次评价， 是具体的实践过程， 如果没有循证医学作 为指导，对文献的利用只会是自发、零乱、单一、孤立的，其结果相对不可靠，而质量高的 系统评价是循证医学的要求和基础。（2）区别：循证医学的核心是强调要建立自觉去寻找、研究和运用最佳的证据，并与 自身的经验和患者的意愿相结合来指导实践的思想，其目的是解决临床医疗实践中的难题， 从这个意义上讲循证医学首先是指导实践的一种思想， 是解决问题的科学的思维方式； 而临 床流行病

10、学是运用流行病学的思想和方法， 通过严谨的设计、 测量和评价， 研究患病群体病 人，其主要特征是一门指导临床科研的方法学。 而系统评价是对文献的严格评价和系统综合 的一种方法， 其应用的领域不仅限于循证医学， 循证医学所包含的内容也远远超过系统评价。3循证医学和传统临床医学的主要目的都是要解决临床问题，但它们在很多方面都存在区别（1）传统临床医学检索文献不够系统和完全；而循证医学检索文献系统、完全，为循 证医学实践获取最佳证据奠定坚实的基础。（2）传统的临床医学缺乏评价标准，评价证据不严格，偏倚多；而循证医学需要对一 个研究证据的质量做科学的鉴别， 分析它的真实性程度， 进一步评价运用于临床医

11、疗是否有 重要价值，最后看这种证据是否能适用于具体的临床实践，使得经过严格评价的证据真实、 可靠、适用。（3）传统的临床医学认为掌握疾病的发病机制和病理生理学原理，加上来自非系统观 察的临床经验就可以判断患者预后、 疗效及评价诊疗方法。 这样指导临床决策的科学性有一 定限制， 实用性也不肯定； 而循证医学认为这些不是指导临床实践的全部依据， 强调来自经 系统研究得到的最佳证据，这样指导临床决策的科学性强。（4）传统的临床医学仅通过传统的医学培训方法评价新的诊治方法，常常使得一些有 效的疗法长期得不到推广， 而一些无效或有害的疗法却广泛使用， 高额费用购买的医疗服务 却没有效果， 提高医疗水平的

12、能力不肯定。 而循证医学是基于研究证据的临床实践， 可以缩 小不同地区临床实践的差异； 新药研制采取更科学的临床试验方法， 更易获得疗效确切、 副 作用少的新药； 通过对医疗措施进行评价和规范， 根据科学证据制定医疗费用补偿政策， 合 理而高效地使用有限的卫生资源； 以证据为基础选择治疗措施， 满足病人得到既有效又经济 的医疗服务的要求；治病过程从以医生为中心向以病人为中心转变，对治疗效果重新定义， 从而不断提高整体医疗水平。 一、循证医学概念循证医学(EBM是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下， 根据自己纯熟的临床经验和知识技能， 分析并抓住患者的主要临床问

13、题， 应用 最佳的和最新的科学证据， 作出科学的诊治决策， 联系具体的医疗环境， 并取得患者的合作 和接受，以实践这种诊治决策的具体医疗过程。二、循证医学实践的基础1、高素质的临床医生2、最佳的研究证据3、临床流行病学的基本方法和知识4、患者的参与三、经过专家筛选和评价的最佳最新证据来源1、 美国内科学杂志( Annals of Internal Medicine)2、循证医学杂志( Evidence-Based Medicine )3、Cochrane 图书馆( Cochrane Library )4、临床证据( Clinical Evidence )四、循证医学实践的类别循证医学最佳证据的

14、提供者( doer )和最佳证据的应用者( user )五、循证医学实践的方法(实践循证医学“五步曲”)1、确定拟弄清的临床问题2、检索有关的医学文献3、严格的文献评价4、应用最佳成果于临床决策5、总结经验与评价能力六、前景问题的四个基本成分P病人和/或问题I 干预措施（包括一种暴露因素、一种诊断试验、一种预后因素或一种治疗方法等）C对比措施（与拟研究的干预措施进行对比的措施）0重要的临床结局七、研究证据的分类（ 1）原始研究证据（ 2）二次研究证据： 1、系统评价 2、临床决策分析 3、临床证据手册 4、卫生技术评 估 5、临床实践指南八、系统评价（SR）的概念系统评价是一种全新的文献综合评

15、价临床研究方法， 是针对某一临床具体问题， 系统全 面地收集全世界所有发表或未发表的临床研究结果， 采用临床流行病学严格评价文献的原则 和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，去粗取精，去伪存真，得出综 合可靠地结论。特征叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范畴常较广泛 常集中于某一临床问题原始文献来源 常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确的检索策略 原始文献的选择常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定性方法多采用定量方法结论的推断有时遵循研究依据，较主观多遵循研究依据，较客观结果的更新未定期

16、更新定期根据新试验进行更新 循证医学考试重点九、叙述性文献综述与系统评价的区别十、系统评价的方法1、确立题目、制定系统评价计划书2、检索文献3、选择文献4、评价文献质量5、收集数据6、分析资料和报告结果7、解释系统评价的结果8、更新系统评价十一、系统评价的评价原则（一）系统评价的结果是否真实1、是否根据随机对照试验进行的系统评价2、在系统评价的“方法学”部分，是否描述了检索和评价临床研究质量的方法3、不同研究的结果是否一致（二）系统评价的结果是否重要（三）系统评价的结果是否能应用于我的病人1、我的病人是否与系统评价中的研究对象差异较大而不适宜应用该证据?2、系统评价中的干预措施在我的医院是否可

17、行？3、自己的病人从治疗中获得的利弊如何？4、对于拟采用的干预措施和可能由此导致的不良反应，病人的价值观和选择如何？十二、Meta-分析的概念Meta-分析师对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提 出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。Meta-分析又称荟萃分目的在于增大样本含量，减少随即误差所致的差异，增大检验效能。析。十三、效应量是指临床上有意义或实际价值的观察指标改变量，观察指标若为分类变量资料，可采用的效应量有相对危险度（ RR、比值比（OR、绝对危险度或率差（ RD等。十四、为什么要进行异质性检验Meta-分析是多

18、个研究效应量间的合并分析。如果研究间效应量不一致，相差过大，则不能做汇总分析。因此需要考察研究间效应量的异质性，进行异质性检验是Meta-分析前进行的必要工作。异质性检验是 Meta-分析计算合并效应量前所必须的，根据其检验结果选择固定效应模型与随机效应模型。十六、系统评价与 Meta-分析结果的评价标准1、系统评价与 Meta-分析是否明确提出了敏感的临床问 2、文献检索方法是否详尽清楚3、文献的纳入标准是否合适4、是否对每个纳入研究的进行了真实性评价5、纳入研究评价结果的可重复性如何6、结果合并是否合适（Meta-分析）十七、评价病因和危险因素研究结果真实性的原则1、病因和危险因素研究是否

19、采用了论证强度高的研究设计方法2、试验组和对照组的暴露因素、结局的测量方法是否一致？是否采用了盲法?3、观察期是否足够长？结果是否包括了全部纳入的病例？4、病因和危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理？5、危险因素和疾病之间有否剂量效应关系？6、病因和危险因素研究的结果是否符合流行病学的规律？7、病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性 8、病因致病效应的生物学依据是否充分？十八、诊断性试验的评价标准（1）诊断性试验的真实性1、是否用盲法将诊断性试验与参考标准（金标准）坐过独立的对比研究？2、该诊断性试验是否包括了适当的病谱3、诊断性试验的检测结果，是否会影响到参考标准的实施？4、如将

20、该试验应用于另一组病例，是否也具有同样的真实性？（2）诊断性试验的重要性1、是否通过该项诊断性试验，能正确诊断或鉴别该患者有无特定的目标疾病?2、是否作了分层似然比的计算？（3）诊断性试验的实用性1、该实验是否能在本单位开展并能进行正确的检测?2、我们在临床上是否能够合理估算病人的验前概率？3、检测后得到的验后概率是否有助于我们对病人的处理？十九、RCT质量评价关键因素1、在被评价的RCT证据中，一定要注重其研究的样本是来自随机抽样以及研究样本具 体的随机分组方法，是否采用了“隐匿”措施。2、被纳入的研究对象之诊断依据是否可靠，有否具体的纳入及排除标准，明确这些研 究对象所患的疾病的代表性如何

21、,弄清楚了这些则对于证据的真实性判断及其应用有一定的 指导价值。3、注意试验开始时，组间的临床基线状况是否相对一致，可比性如何？有无显著性差异？例如样本例数在组间是否相等，性别与年龄分布以及病情和病程等等是否可比。4、干预措施（试验组与对照组）是否明确，是否执行了盲法以及盲法类别是什么（如单盲、双盲或三盲等），药物的制剂、剂量、用药途径是否清楚。疗程的规定是否合理。这 些对判断治疗性证据的真实性，需要结合临床专业知识。5、注意组间的研究对象除接受试验措施之外，是否存在同时接受了其他治疗措施（含 特异与非特异性治疗）。6、试验观测的中间指标和终末指标是什么？7、入组试验研究对象的总例数，在最终试

22、验的证据（结论）中是否完全。8、 分析证据的统计学方法是否正确和合理,如果方法正确和对结果的差异性判断合理， 则证据的真实性佳；如对结果分析所应用的统计学方法欠妥，必然要影响证据的真实性。二十、原始治疗性证据的重要性评价第一、真正的阴性结果（证据）第二、真实的尚有争议的结果（证据）第三、真实有效地治疗证据循证医学练习题名词解释1、循证医学：是遵循科学证据的医学，指的是临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并抓住患者的主要临床问题 （诊断、治疗、雨后、康复等），应用最佳的和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环 境，并取得患者的合作和接受，以实

23、践这种诊治决策的具体医疗过程。2、成本-效益分析：将不同的结果换算成流通货币的形式，用货币量作为共同的获利单位进行比较。3、效用：即用社会效益和个人主观满意度来测量和评价健康效果。4、药物不良反应： 在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中，人接受正常剂 量的药物时出现的任何有害的和用药目的无关的反应。5、证据：主要是指经过试验所得出的结 _。6、系统评价：是一种全新的文献综合评价研究方法，是针对某一临床问题系统全面的手机全世界所有发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量何处，去粗存精，去伪存真，得出综合可 靠地结论。7、

24、ROC曲线：又称受试者工作曲线，以实验的敏感度（真阳性率）为纵坐标，而以1-特异度（假阳性率）为横坐标，依照连续分组测定的数据，分别计算SEN及SPN按照平面几何的方法将给出的各点连成曲线。8、Meta-分析：又称荟萃分析，指对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题，制定纳入和排除的标准， 检索相关研究，汇总基本信息， 综合分析并报告结果。9、医疗保密：通常是指医生在医疗活动中不向他人泄露有关患者的病情或其他隐私 情况，患者的所有个人资料均属保密内容，对患者隐私的保护并不是无限制的，绝对的。填空题1、 最佳证据应具备的特性真实性、重要性、实用性。2、 成本-效

25、果分析的表示方法包括成本效果 C/E比或增量效率 C/ E比。3、 可作为常用的效用评价指标是质量调整寿命年 QALY和伤残调整寿命年 DALY。4、 根据不良反应与药物的剂量 的关系，将药物不良反应分为A型和B型。5、 获得最佳证据或一级证据所需要的临床试验必须具备一下特征大样本、随机、 对照、盲法6、 治疗效果的准确度就是可信的程度，常用95%可信区间（95%CI,confidenee interval ）来表示，可信区间越小，则可信度就越接近 真值。7、 卫生技术评估的内容包括：安全性、有效性、经济学特性、社会适应性 。8、 最常见的识别发表偏倚的方法为漏斗图法。9、 病因与危险因素研究

26、的主要方法有系统评价，随机对照实验，队列研究，病 例对照研究。10、 循证医学中诊断性试验常用的指标：敏感度、 特异度、患病率、 阴性预测值和阳性预测值三、简答题1在临床循证医学实践中提出临床需要解决的问题是其第一步，请简述临床问题的来源？1, 病史和体格检查：怎样恰当地采集病史及体格检查和解释其发现2, 病因：怎样识别疾病的原因（包括医源性）3, 临床表现：疾病临床表现的频度和时间，怎样应用这些知识来进行病人的分类4, 鉴别诊断：当考虑病人临床表现的可能原因时，怎样鉴别出那些可能的、 严重的并对 治疗有反映的原因。5, 诊断性试验：怎样基与精确性、准确性、可接受性、费用及安全性等因素来选择和

27、 解释诊断性试验，以便确定或排除某种诊断。6, 预后：怎样估计病人可能的病程和预测可能发生的并发症或结局。7, 治疗：怎样为病人选择利大于害，并价有所值的治疗方法。8, 预防：怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及如何通过筛查来早期诊断 疾病。2、在临床过程中，临床医师和病人家属所关注的内容有何不同3、原始治疗性证据的真实性评价，一般要考虑哪些方面？首先，分写是来自什么样的研究设计方案丄否有恰当的对照组_其次，分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确、第三，分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全。第四，分析终点指标是否确切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止

28、和处理方法、依丛性如何。第五，资料收集、整理、统计分析是否合适，结果与结论是否真实和可靠。_这些都是涉及证据真实性的关键因素。4、Meta-分析的统计分析过程？一、效应量的统计描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD、异质性检验:Q检验，异质性来源与处理。三、合并效应量估计与统计推断四、敏感性分析5、简述医疗保密的内容。患者的所有个人资料均属保密内容。医生应保守患者隐私和秘密，即为患者保密。但由于医疗的特殊性， 在一些特定情况下医生又不能向患者透露真实病情，即对患者保密。医务人员不向患者讲真话，而采用“善意的谎言”，以保证诊治的效果，这在道德上是 允许的，但应在得到监护人的知情同意

29、后才能实施。6、请简述影响预后研究质量的因素一集中性偏倚（又称就诊偏倚），控制措施有:随机化,限制，配对，分层，多因 分析。二、迁移性偏倚（又称撤离偏倚）。病人退出研究或移动到别的队列，都与预后有关。三，测量性偏倚，如果概念模糊有明确的判断标准，就容易出错，影响研究结果。7、简述病因危险因素分析与评价对循证诊治的重要性依据流行病学的宏观证据作出决策依据临床医疗实践的观察作出决策医疗决策应注重社会效益8、请简述决策树分析的步骤。P168第一步，明确决策问题，确定备选决策方案。第二步，用别个列出所有可能的发生的机会事件及最终结局，通过决策结、机会结直至结局结的连结，展示事件的客观顺序。第三步，明确

30、各种结局可能出现的概率第四步，对最终临床结局用是以的效用值赋值。第五步，计算每一种备选决策方案的质量调整生命年（QALY期望值，从各种备选方案的比较中，选择期望值最高的备选方案为最佳决策方案。第六步，应用敏感性试验对决策分析的结论进行测试。9、应用有关药物不良反应的研究结果于具体临床工作时，我们主要从哪几个方面考虑？P130一，文献报告中的结果是否适合于我经治的病人二，估计不良反应对我经治的病人的影响三，了解病人的医院和希望解决的问题四，选择疾病治疗中更少发生不良反应的方法10、系统评价与叙述性文献综述的区别特征叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范畴常较管风范常集中于某一临床冋题原始文献来

31、源常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确的检索策略原始文件的选择常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定性方法多采用定量方法结论的推断优势遵循研究依据，较主观多遵循研究依据，较客观结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新临床研究证据分级系统评价和 meta分析 > 随机对照研究 > 队列研究 > 病例对照研究 > 病例系列、病例报告 > 专家意见 > 动物实验、实验室研究原始研究证据 (primary research evidenee)是对直接在患者中进行单个有关病因、诊断

32、、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得岀的结论。二次研究证据 (secondary research evidenee)尽可能全面地收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合处理、分析总结后所得出的综合结论，是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。随机对照试验(RCT是采用随机分配的方法， 将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组， 然后接受 相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应， 并用客观的效应 指标，测量试验结果，评价试验设计。严格评价指对一个研究证据的质量作科学的鉴别，分析它的真实性的程度，即看是

33、否真实可信。如果是真实可靠的，要进一步评价临床医疗是否有重要价值;如果既真实又有重要价值， 最后要看这些证据是否能适用于具体的临床实践,_即是否能应用于自己的病人的诊治实践以解 决病人的实际问题。临床决策分析(clinical decision analysis,CDA):是由临床医师服务人员针对疾病的诊断和防治过程中风险及获益的不确定性，在充分调查已有的证据，特别是最新、最佳证据的基础上，结合自己的临床经验和患者的实际情况,分析比较两个或两个以上可选的预备方案，从中选择最优者予以实施，从而提高临床诊治水平的过程。临床实践指南(clinical practice guideline)是针对特定

34、的临床情况,收集、综合和概括各级临床研究证据,系统制定出帮助医师作出恰当处理的指导意见，一般由学术团体制定，卫生行政主管部门组织。试验诊断类型(诊断试验类型)病史和体检实验检查影像学检查器械检查诊断标准似然比(likehood ratio ， LR)试验结果使验前概率提高或降低了多少，同时反映敏感度和特异度的符合指标。临床证据手册(handbook of clinical evidenee):由专家对各种原始研究和二次研究进行严格评价后汇总撰写，对临床医师应用证据具有指导意义。系统评价(systematic review ,SR)是一种全新的文献综合评价临床研究方法，是针对某一临床具体问题，系

35、统全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方 法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，兰粗取精，去伪存真，得出综合可 靠的结论,同时随着新的临床研究的出现及时更新_ 随时为临床实践和卫生决策提供尽可能 接近真实的科学证据，是重要的决策依据。Cochra ne SR指Cochrane协作网成员在 Cochrane协作网统一的工作手册指导下，在相应的Cochrane评价组编辑部指挥和帮助下所作出的系统评价。共同决策模式医生向患者提供与检查治疗等措施相关的医学信息， 包括各种选择的收益风险等循证医 学相关资料和数据，患者也得阐明自己的看法取向和

36、偏好， 医患之间通过交流沟通共同参 与决策。卫生技术评估(health tech no logy assessme nt， HTA)卫生技术是用于疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复及促进健康、提高生存质量和生存 期的技术手段。HTA是对卫生技术的技术特性、安全性、有效性、经济学特性和社会适应性进行系统、全面的评价，为各层次决策者提供合理选择卫生技术的证据。对卫生技术的开发、 应用、推广与淘汰、鼓励和禁止使用或进一步研究实行政策干预；从而更加合理配置卫生资源， 提高有限的卫生资源的利用质量和效率。效应尺度(效应量)(ES是指临床上有意义或实际价值的数值或观察指标改变量。森林图由多个原始文献的效应量

37、及其95%可信区间绘制而成，横坐标为效应尺度，纵坐标为原始文献的编号，按照一定的顺序，将各个研究的效应量及其95%可信区间依次绘制到图上。漏斗图(funnel plots)最初是用每个研究的处理效应估计值为X轴，样本含量的大小为 Y轴绘制的散点图。估计值的精确性随样本含量的增加而增加，小样本研究效应估计值分布于图底，分布范围较宽；大样本研究的估计值分布于图顶，分布范围较窄。当没有偏倚时,图形呈对称倒漏斗状，偏倚越大，不对称越明显。时序性这种不良事件(adverse event)是否发生在被怀疑的药物应用之后去激发(dechallenge) 试验在停止使用被怀疑的药物或减少其剂量时，不良反应是否

38、消失或减轻。再激发(rechallenge)试验药物清除后，重新使用被怀疑的药物后，不良反应是否重新出 B型不良反应慎用。决策节点(decision point )用小方框表示,有此结点出发的方案要求决策者从中作出选择 由决策结点发出的分支称为决策枝机遇结点(chanee point )用小圆圈表示，由此发出的事件不受人的意志所控制，是随接的，但其概率可以估计, 它所发岀的分支称为机遇枝或概率枝。内在真实性指就文章本身而言,其研究的方法是否合理、统计分析是否正确、结论是否可靠,研究结果是否支持作者结论等。外在真实性指文章的结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广运用价值。独立指所有研

39、究对象都要同步进行诊断试验和标准诊断方法的测定，不能根据诊断试验的结果选择地采用标准诊断方法测定。盲法诊断试验与标准诊断方法结果的解释互不影响(指患者、医师或研究者不知道患者接受的是治疗药还是对照药)预测值(PV根据诊断试验的结果来估计患病可能性大小的指标。工作偏倚(work bias )由于诊断试验阳性和阴性患者接受金标准的机会不同而造成,可导致结果缺乏假阴性资料。干扰(co-intervention )当治疗组额外接受了有利的治疗，结果夸大了该治疗措施的有效性。沾染(contamination )对照组额外接受了治疗组措施或其他有利的治疗，认为夸大了对照组的治疗效果。后效评价(reeval

40、uation )对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价。自我评价(self evaluation)临床医师或其他卫生工作者自己对循证临床实践结果进行评价,主要指在临床实际工作中进行循证治疗实践时， 对单个患者的疗效评价, 从而不断丰富和更新知识， 提高临床技能 和业务水平。同行评价(colleague evaluation )主要指对群体患者的后效评价,请相关专家根据统一的评价标准对循证临床实践作后效 评价决策树(decision tree )按逻辑、时序把决策问题中的备选方案及相应的结局有机地组织起来并用图标罗列出 来。固定效应模型(fixed effect model )是指在m

41、eta分析中假设研究间所有观察到的变异都是由偶然机会引起的一种合并效应 量的计算模型，这些研究假定为测量相同的总体效应。随机效应模型(random effect model )是统计meta分析中研究内抽样误差和研究间变异以估计结果不确定性德模型。失访在试验的某一时间点上需要测定患者结果时，去卩不能找到该患者。预后(prog no sis )指疾病发生后，对疾病未来过程和结局的预测或估计。零点(zero time )研究设计明确规定的起始点，即是在疾病的哪一点开始追踪观察。起始队歹U （inceptioncohort ）如果研究对象选择的是疾病早期的病例，即集合时间接近疾病的初发时期。疑诊偏倚

42、检查者尽力寻找有关证据来证实假定因素对预后的影响。预期偏倚研究者受主观印象的影响而对预后的判断发生偏倚。金标准（gold standard ）扌旨当前为临床界公认的诊断该病最可靠的诊断方法，应用标准诊断方法能比较正确地确诊该病。第一章概论循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）就是慎重、准确、合理地使用当今最有效的临床依据，对患者采取正确的医疗措施。也就是利用对患者的随诊结果（功能再建、疼痛缓解、重返工作岗位、对医疗的满意程度等）对医疗服务质量和医疗措施的拖入效益进行评估的科学。是最好的临床研究证据（核心）与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注、期望、

43、需求）的结核。EBM-医学实践的步骤（五步曲）确定临床实践中的问题检索有关医学文献严格评价文献应用最佳证据，指导临床决策效果评估，总结经验与评价能力：评估1-4项的效果和效率，不断改进EBM正据的分级级别I :研究结论来自对所有设计良好的RCT的 Meta分析及大样本多中心临床试验。级别n：研究结论至少来自一个设计良好的RCT级别川：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、 时间序列或配对病例对照系列。级别W:结论来自设计良好的非临床试验,如比较和相关描述及病例研究。级别V:病例报告和临床总结及专家意见。检索步骤：1、分析提出的临床问题2、选择检索检索方式和数据库3

44、、制定检索策略4、判断评估检索到的证据5、再次检索循证检索最佳证据的步骤：1. 提出临床问题2问题PICO程式化3. 选择最合适的资源4. 制定检索策略5. 总结证据5.1、证据不足时：选择其他合适的资源；制定检索策略；总结证据；应用证据。6. 应用证据防治性措施受益与危害的似然比(likelihood of bei ng helped vs. harmed, LHH)其计算公式为：LHH=NNH/NNT该指标反映了防治措施给受试者带来的受益与危害的比例，LHH>1,利大于弊，反之，LHH<1时，弊大于利。加权均数差(WMD, Weighted Mean Differenee)某个

45、研究的两均数差d。该指标以试验原有的测量单位，真实地反映了试验效应，消除了绝对值大小对结果的影响，在实际应用时，该指标容易被理解和解释。标准化均数差（SMD）它不仅消除了某研究的绝对值大可简单地理解为两均数的差值再除以合并标准差的商，小的影响，还消除了测量单位对结果的影响。因此，该指标尤其适用于单位不同或均数相差较大的数值资料分析。但是, SMD是一个没有单位的值，因而，对SMD分析的结果解释要慎重。第三章、Meta分析Meta分析:合并分析，剖析研究间差对具有共同研究目的相互独立的多个研究结果给予定量分析, 异特征，综合评价研究结果。Meta分析的实质：1、计算平均值的方法（加权平均数）2、

46、通过估计“平均值”来估计“共同”疗效3、利用所有可得可用的资料从而增加估计的准确性Meta分析与传统文献综述的区别传统文献综述的缺陷主观综合缺乏共同遵守的原则和步骤注重统计学是否“有意义”等价对待每篇文献，无权重定性而非定量Meta分析的功能：定量综合对同一问题提供系统的、可重复的、客观的综合方法：通过对同一主题多个小样本研究结果的综合，提高原结果的统计效能， 解决研究结果的不一致性，改善效应估计值回答原各研究未提出的问题Meta分析公式：pooled合并效应西塔i某个研究的效应wi某个研究的权重Meta分析能解决的问题：1. 放大统计功效Meta分析整合了多个临床研究报告，增加了样本量。2.

47、 解决临床分歧意见偶然性使每个研究者的研究结果都可能不一致，甚至相反。利用Meta分析进行合并整合后，可得出对该问题的全面的认识，解决专家间意见不一致的问题3. 增强疗效的可靠性和客观性Meta分析对成百上千例患者的效果进行评价，比几十例报告更有说服力。Meta分析是一种定量的文献分析方法，用数理统计方法对若干临床研究的数据进行整合，所以Meta分析的结果比综述的结论更客观全面_4. 引出新见解Meta分析的结果有时会出现一些临床研究者事先想不到的结果。例如发现中青年女性用药物降血压对健康不一定有利，就是从几种降压药的远期疗效的Meta分析亚组中得出的结论。Meta分析的缺陷和不足1. 方法自

48、身的缺陷Meta分析观察，不是临床研究，不能控制试验条件。Meta分析受研究报告的影响：论文质量；数据的完整性；混杂因素；数据真实可 _ 靠。Meta分析可能对一些有争议的课题过早地下定论2. 出版偏倚(Publication bias)作者往往只把阳性结果的试验拿来写论文，编辑部也往往注重发表阳性结果的论文。可能过分夸大干预效应或因果关联强度，导致临床个体治疗与卫牛决策的失误。3. 原始研究报告的质量：大量临床科研论文都存在着方法学的缺陷。Meta分析的评价原则Meta分析结论 客观？公正？可靠？ 是否事先有研究方案 是否清楚地报告了临床试验的收集策略 是否有专门的纳入和排除标准，是否列出了

49、被纳入或排除的有关试验的论文，并说明了排除的理由 是否有直观的图示和-致性检验 是否用恰当的统计学处理和灵敏性分析 如果综合分析显示显著性差异，是否陈述了出版偏倚的问题 是否做出了有效、不肯定或有害的结论，或提出了是否需要进一步研究的建议发表性偏倚(出版偏倚)的识别1 绘制漏斗图2 计算失安全数定位偏倚(location biases)在已发表的研究中，阳性结果的文章更容易以英文发表在国际性杂志,被引用的次数可能更多，重复发表的可能性更大，从而带来文献定位中的偏倚。Meta分析步骤及方法：1、确定Meta分析的研究目的，确定单个研究报告的入选标准，文献检索方法，所要采 取的统计分析方法等。2、

50、查找文献：发表的，未被发表3、用统计学方法对单个研究结果进行综合分析。4、对结论进行灵敏度分析，以明确因果关系的强度。_5、总结成文设计Meta分析的计划书1、提出问题及立题2、检索所有相关的研究文献3、筛选出符合纳入标准的所有相关研究并逐一进行严格评价4、收集与提取必要的数据信息5、制定综合定量分析与内容的框架图6、绘制森林图7、异质性检验（Q检验）8、 合并效应量的估计及统计推断（95 % CI与假设检验）9、敏感性分析Meta分析的统计学分析计算步骤1、对多个独立研究的统计量进行同质性检验如果同质，则可以将多个统计量加权合并。如果不同质，则需剔除某些特大、特小或方向相反的统计量，然后再综

51、合。多个研究结果具有同质性一般多采用固定效应模型。检验结果显示不同质时可用随机效应模型进行校正。2、 计算合并效应：对具有一致性的统计量；如t值，u值，F值，OR值，x 2值等进行 综合加权，计算出合并后的平均统计量。3、对的合并效应统计量进行统计检验和统计判断。4、计算某些统计指标的 95%可信限。异质性定义1. 广义上描述参与者、干预措施和一系列研究间测量结果的差异和多样性，或那些研究中内在真实性的变异。2. 专指统计学异质性,用来描述一系列研究中效应量的变异程度，也用于表明除仅可预见的偶然机会外研究间存在的差异性。Meta分析的质量评价存在的主要问题：- 文献查全率不高- 没有列出被排除

52、的试验- 病人的特征范围、诊断标准和治疗范围不明确- 对资料的可合并性的检验较差_- 对潜在偏倚的控制和检测不_- 统计分析不规范- 缺少对原始研究的质量评- 未改变方法进行敏感度分析- 缺少对发表偏倚的检测- 缺少对结果应用价值的评估Meta-分析的条件两个以上的研究各研究之间的特性没有可影响它们结果的差异_各研究的结果采用相似的方法进行测量各研究的资料都可用(当有的资料仅部份可用时应多加当心)Meta分析的异质性分类(Cochrane Handbook )1、临床异质性：参与者不同、干预措施的差异及研究的终点指标不同所导致的变异。2、方法学异质性：由于试验设计和质量方面的差异引起的，如盲法

53、的应用和分配隐藏的不同，或者由于试验过程中对结局的定义和测量方法的不一致而出现的变异。3、统计学异质性：不同试验间被估计的治疗效应的变异，它是研究间临床和方法学上多样性的直接结果。异质性的统计学计算：1、原理：是各研究之间可信区间的重合程度越大，则各研究间存在统计学同质性的可 能性越大，相反，可信区间重合程度越小，各研究之间存在统计学异质性的可能性越大。2、临床异质性、方法学异质性和统计学异质性三者是相互独立又相互关联的，临床或 方法学上的异质，不一定在统计学上就有异质性表现，反之亦然。异质性来源1、研究设计质量2、干预措施（如剂量、干预时间、药物品种等不统一）3、结果测量时点与方法（像随访时

54、间、测量时间不同）4、统计模型及分析方法（特别是处理诸如失访资料缺失等方面上有差别）5、个体效应量评价6、纳入和排除标准等方面存在不同异质性处理 亚组分析，如按不同设计方案、研究质量、发表年代进行亚组分析。 敏感性分析，在排除异常结果的研究后，重新进行Meta分析，其结果与未排除异常结果研究的Meta分析结果进行比较，并探讨该研究对合并效应的影响程度。 采用随机效应模型的统计方法,估计合并效应量，对异质性进行部分校正。 异质性不明显的条件下,与其它方法计算结果相同； 若异质性明显,则该法可提高可信区间估算精度， 同时检验效能增大；若异质性过大，则应放弃Meta分析，只做一般的统计描述。 采用Meta回归以及混合模型，禾U用回归模型控制混杂因素，以减少异质性。效应量（effect size）Ti是指临床上有意义的结果观察指标的改变量。固定效应模型（fixed effect model ）指在Meta分析中假设研究间所有观察到的变异都是由偶然机会引起的一种合并效应量的计算模型，这些研究假定为测量相同的总体效应。随机效应模型（random effect model）是