成人幽门螺杆菌感染的治疗指引

1、成人幽门螺杆菌感染的治疗指 南成人幽门螺杆菌感染的治疗指南(2016-12-20 17:40:52)转载Fall one CA et al.Tor onto consen sus forthe treatment of Helicobacter pyloriin fecti on in adults. Gastroe nterology2016 Apr 18;S0016-5085(16)30108-1.新的推荐强调四联治疗和需要了解当地耐药特 点。赞助机构：加拿大胃肠病学会和加拿大幽门螺杆 菌研究组目标读者：胃肠病专家，一般医生背景：治疗幽门螺杆菌感染由于抗生素耐药增加 而越来越难。专家委员会

2、对于文献做了系统回 顾，对于成人根除治疗做了推荐。委员会成员应用 GRADE 方法(Grading ofRecomme ndati on Assessme nt,Developme nt, and Evaluati on 度和证据水平分级，并应用改良 Delphi方法对 于他们的共识水平进行评价。强烈推荐初始治疗应为 14 天（由于治疗失败越来越 多）。一线治疗方案的选择应根据当地抗生素耐药 监测。推荐的一线治疗方案非铋剂 PPI 为基础的四联治疗（PPI +阿莫西林+甲硝唑+克拉霉素，PAMC）和有铋剂为基础的四联治疗（PPI+铋剂+甲硝唑+四环素，PBMT ）。PPI 为基础的三联治疗（P

3、PI +克拉霉)对于推荐强素+阿莫西林或甲硝唑）仅限于克拉霉素耐药低于 15%或根除成功率大于 85%的地区。左氧氟沙星三联治疗和序贯 PPI 为基础的三 联治疗不推荐。推荐的初始治疗后的补救治疗是铋剂为基础的四联治疗（PBMT ）和左氧氟沙星三联治疗（PPI +阿莫西林+左氧氟沙星，是有条件的 推荐）；不推荐序贯治疗。对于含克拉霉素或左氧氟沙星的方案治疗失败者不应该应用含有这些药物的方案作为补救治疗。含利福布汀（Rifabutin ）的方案应在其他三种方案失败后选用。不推荐常规加用益生菌减少不良反应。简介尽管世界上某些地区幽门螺杆菌发病率下 降，但是其感染仍存在于 28%-84%的个体。 西

4、 方国家总体发病率最低，但某些地区感染率也很 高（阿拉斯加或加拿大土著达 38%-75% ）。幽门螺杆菌与十二指肠或胃溃疡、早期胃癌 和胃粘膜相关性淋巴组织（mucosa-associated lymphoid-tissue，MALT）淋巴瘤（0.01%）的发生和治疗相关。其他建议治疗的情况有：高危个体的胃癌预防、 未研究者、功能性消化不良患者，证据表明根除 感染可以使一部分患者症状持续改善。幽门螺杆菌抗生素耐药株的增加导致传统治疗方案有效率下降。质子泵抑制剂（proto n pumpinhibitor ， PPI ）三联治疗（一种 PPI 加下列抗生素之二：克拉霉素、阿莫西林或甲硝 唑）7-

5、10 天曾是标准方案和推荐的一线治疗， 但效果越来越差，有些研究报道根除率低于 50%。患者依从性不足可能是治疗失败的另一个 原因。曾有建议幽门螺杆菌治疗的目标应根除率90%这种人为拟定的阈值并不容易达到，特别 是在真实世界环境里。然而，应该首先选用最有 效的治疗以减少花费、不便和治疗失败的风险。幽门螺杆菌根治方案中常用的有：铋剂 四联治疗（PPI + 铋剂 +甲硝唑 +四环 素，PBMT，非铋剂四联治疗（同时：PPI +阿 莫西林 +甲硝唑+克拉霉素，PAMC 或序贯： PPI + 阿莫西林PA继以 PPI + 甲硝唑 +克 拉霉素PMC）, PPI 三联治疗（PPI + 阿莫西 林+克拉霉

6、素，PMC 或 PPI + 阿莫西 林 +甲硝唑，PAM， 和含喹诺酮方案 （PPI +阿莫西林 +左氧氟沙星，PAL。抗生素耐药株的增加和三联治疗失败率 增加提示需要比以前的共识方案更有效的治疗 应用更长时间（14 天，而不是 10 或 7 天）。因 此加拿大胃肠病协会（CAG 和加拿大幽门螺杆 菌研究组（CHSG决定更新。共识的目的是通过 系统回顾幽门螺杆菌治疗的文献提供成年人幽 门螺杆菌根除治疗的推荐。此共识仅限于成年 人，而欧洲儿科胃肠病、血液病和营养学会和北 美儿科胃肠病、血液病和营养学会目前正在对于 儿科推荐进行更新。推荐对于所有患者：1、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐治疗疗程 14

7、 天。（GRADE 强推荐； 证据质量 PAC 中等， PBMT PAM （和PAL 极低。投票：强烈同意 87.5%;同意 12.5%）一线治疗：2、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐根据当地抗 生素耐药特点和根除率选择一线治疗方案。（GRADE 强推荐；证据质量低。投票：强烈同意 100%3、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐传统铋剂四 联治疗（PBMT 14 天作为一线治疗选择之一。（GRAD：强推荐；证据质量效果为中等，疗程 为极低。投票：强烈同意 75%同意 25%4、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐同时非铋剂 四联治疗（PAMC 14 天作为一线治疗选择之一。（GRAD：强推荐；证据质量效果为中等

8、，疗程 为极低。投票：强烈同意 87.5%;同意 12.5%）5、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐 PPI 三联治 疗（PAC或 PMC共 14天） 仅限用于克拉霉素低 耐药 （15%或证实高根治率（85%地区。（GRAD：强推荐；证据质量效果为中等，限制 为低。投票：强烈同意 12.5%;同意 75%不同 意 12.5%）6、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐左氧氟沙星 三联治疗（PAL）不作为一线治疗。（GRAD：强 推荐；证据质量极低。投票：强烈同意 87.5%;同意 12.5%）7、对于幽门螺杆菌感染患者，推荐序贯非铋剂 四联治疗（PA 继以 PMC 不作为一线治疗。（GRAD：强推荐；证据质量

9、中等。投票：强烈 同意 50% 同意 37.5%；不确定 12.5%） 先前治疗失败：&对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者，推荐传统的铋剂四联治疗（PBMT 14 天作为后 续治疗选择。（GRAD：强推荐；证据质量低。投票：强烈同意 62.5%；同意 37.5%）9、对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者， 推荐含左氧氟沙星的治疗 14 天作为后续治疗选择。（GRAD：有条件的推荐；证据质量低。投票：强烈同意 12.5%;同意 87.5%）10、 对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者， 推荐不将含克拉霉素的方案作为后续方案。（GRADE 强推荐；证据质量低。投票：强烈同意 100%11

10、、 对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者， 推荐不应用含左氧氟沙星的方案作为后续治疗。（GRADE 强推荐；证据质量低。投票：强烈同意 62.5%;同意 37.5%）12、 对于先前幽门螺杆菌根除治疗失败的患者， 推荐不应用序贯非铋剂四联治疗（PA 继以 PMC 作为后续治疗。（GRADE 强推荐；证据质量极 低。投票：强烈同意 50%同意 50%13、 推荐含rifabutin 的方案仅限用于至少3种 推荐方案失败时。（GRADE 强推荐；证据质量 低。投票：强烈同意 62.5%；同意 37.5%）补充治疗：14、 对于幽门螺杆菌感染患者，不推荐常规根除 治疗加用益生菌以减少不良反应。（GR

11、ADE 强 推荐；证据质量极低。投票：强烈同意 87.5%;同意 12.5%）15、对于幽门螺杆菌感染患者，不推荐常规根除 治疗加用益生菌以改善根除率。（GRADE 强推 荐；证据质量极低。投票：强烈同意 62.5% ;同 意 37.5%）将来的方向地区敏感性特点和根除率的数据缺乏对 最佳治疗的选择有很大的阻碍。卫生管理机构应 该考虑定期进行敏感性监测，应鼓励临床医生记 录他们的成功率。这些数据应该发表或者在会议 中呈递以助于持续监测敏感性。需要进行执行良好的头对头随机对照研 究比较同时非铋剂治疗与 PBMT 乍为一线治疗的 效果，以及 10 天方案和 14 天方案的对比。另外, 对于同时治疗

12、或 PBM一线治疗失败后补救治疗 的效果需要更多数据。需要确定推荐方案中药物的最佳剂量，包括PBMT 中甲硝唑不同用量的效果（500 TID和 500 QID 的对照）。更强抑酸（通过更大剂量 或更多频次或应用新型抗分泌药物如vonoprazan ）需要进一步研究。耐药率的增加以及目前治疗方案失败率 增加，说明需要发展和评价新的治疗方案。有些 地区研究了含莫西沙星的三联方案。一些随机对 照试验的荟萃分析报道这种方案耐受性优于铋 剂四联治疗，作为一线治疗效果一致，作为二线 治疗效果更好。然而，莫西沙星与左氧氟沙星一 样受高氟喹诺酮耐药率的影响。含 PPI、阿莫西 林和克拉霉素或左氧氟沙星的铋剂四

13、联治疗（PBAC PBAL 可能是 PBMT 的一种有效替代方 案。随机对照试验中 PBAC 的根除率在 55%-96% 不等。另外，这种方案可能受到克拉霉素耐药的 影响。对于大剂量 PPI 二联治疗（阿莫西林 750 mg每天 4 次 + 雷贝拉唑 20 mg,每天 4 次，共 14 天）和其他大剂量二两治疗方案的推荐尚 待进一步研究。在某些国家，有些药物没有，因此治疗 失败可能需要替代方案。例如，如果没有铋剂和 左氧氟沙星，可以考虑大剂量 PPI 二联治疗或 PAM 对于治疗失败后这些方案和其他替代方案 需要进一步研究。小结基于长程方案的高根除率，短程方案失 败率增加，共识专家组强烈推荐所

14、有幽门螺杆菌 根除方案应该应用 14 天。推荐的一线策略有传 统四联铋剂治疗（PBMT,同时非铋剂四联治疗（PAMC，PPI 三联治疗（PAC 或 PMC 限于克 拉霉素低耐药率或高根除成功率地区。左氧氟沙 星三联治疗（PAL）和序贯非铋剂四联治疗（PA 继以 PMC不推荐作为一线方案。二线治疗的选择取决于先前的抗生素使 用情况。如果先前没有用过甲硝唑，PBMT 和含 左氧氟沙星的治疗都可以选择。如果患者先前用 过甲硝唑，PAL 是首选的二线方案。如果 PAL 失 败，然后即使先前用过甲硝唑也将 PBMT 乍为第 二选择。 如果患者先前常规 PBMT 和 PAL 治疗失 败可以考虑大剂量 PP

15、I和甲硝唑 500 mg QID 的 优化 PBM方案，特别是对于不想应用 rifabutin 者。但这种做法并没有很多证据，专家组部分成 员认为重复 PBMT 可能无益。含rifabutin 的方 案应限于至少 3 种方案失败者。对于非铋剂四联 治疗，同时 PAM（作为补救治疗证据不充分，而 不推荐序贯治疗（PA 继以 PMC。根除幽门螺杆菌推荐方案推荐方案定义一线推荐选择铋剂四联（PBMTPPI +铋剂 + 甲硝唑 + 四环素推荐选择同时非铋剂四联（PAMCPPI +阿莫西林+甲硝唑 +克拉霉素限制选择PPI 三联（PAQ PMC 或 PAMPPI +阿莫西林+克拉霉素PPI +甲硝唑 +

16、 克拉霉素PPI +阿莫西林+ 甲硝唑不推荐左氧氟沙星三联（PAL）PPI +阿莫西林+左氧氟沙星不推荐序贯非铋剂四联（PA 继以 PMQPPI +阿莫西林继以 PPI + 甲硝唑 + 克 拉霉素先前治疗失败推荐选择铋剂四联（PBMTPPI +铋剂 + 甲硝唑 + 四环素推荐选择含左氧氟沙星治疗（通常 PAL）PPI +阿莫西林+左氧氟沙星*限制选择含 rifabutin 治疗（通常 PARPPI + 阿莫西林+ rifabutin不推荐序贯非铋剂四联（PA 继以 PMQPPI +阿莫西林继以 PPI + 甲硝唑 + 克 拉霉素不确定同时非铋剂四联（PAMQPPI +阿莫西林+甲硝唑 +克拉霉

17、素注：替硝唑可能可以替代甲硝唑;*有些证据提示这种联合上加用铋剂可能会改善 预后。幽门螺杆菌根除治疗的推荐剂量铋剂四联治疗的药物剂量铋剂X mg每日 4 次甲硝唑500 mg每日 3-4 次*PPIY mg每日 2 次四环素500 mg每日 4 次除了铋剂四联治疗外其他所有方案的剂旦 量阿莫西林1000 mg每日 2 次克拉霉素500 mg每日 2 次左氧氟沙星500 mg每日 1 次&甲硝唑500 mg每日 2 次PPIY mg每日 2 次Rifabutin150 mg每日 2 次X:剂量取决于剂型。临床试验中最常用的剂量是：次水杨酸铋（262 mg） 2 片，每天 4 次；胶 体次

18、枸橼酸铋（120 mg）2 片，每天 2 次，或 1 片，每天 4 次；bismuth biskalcitrate （ 140 mg） 3 片，每天 4 次；次枸橼酸铋钾（140 mg 3 片, 每天 4 次。Y:剂量取决于所用的 PPI。标准剂量：埃索美 拉唑 20mg，兰索拉唑 30 mg，奥美拉唑 20 mg， 泮托拉唑40 mg,雷贝拉唑 20 mg。有些国家双 倍剂量（如埃索美拉唑 40 mg,每天 2 次）比标 准剂量更常用。尽管缺乏证据，右旋兰索拉唑的 剂量可能为 30 mg 或60 mg。这些为北美剂量。有些国家可能不同（例如有些 欧洲国家或亚洲国家可能应用 400 mg 甲硝

19、唑或 200mg 克拉霉素）。中国的研究提示铋剂双倍剂量，每日2 次也有效。*甲硝唑每日 4 次缺乏高质量证据，然而有些共 识专家组成员建议每日 4 次方案可能简化患者 方案（有些国家剂型为 400 mg，应用 400 mg，每日 4 次也可接受）。&临床试验显示左氧氟沙星 250 mg 每日 2 次和 500mg 每日 1 次根除率近似。根除治疗选择流程图9大问题读懂ACG幽门螺杆菌感染治疗2017新指南医脉通临床指南 2017-03-30 18:01:10声明：本文由入驻搜狐公众平台的作者撰写，除搜狐官方账号外，观点仅代表作者本人，不代表搜狐立场。幽门螺杆菌感染是人类最普遍的慢性细

20、菌 性感染之一。自 2007 年美国胃肠病学院（ACG） 发布临床指南以来，关于幽门螺杆菌感染诊治管 理的研究取得了很多重要进展，尤其在药物治疗 领域。美国胃肠病学院实践标准委员会 Chey 等人 基于最新研究证据，在近期的Am JGastroe nterol杂志上发表了幽门螺杆菌感染治疗的新版指南，旨在给北美工作的临床医生提 供治疗幽门螺杆菌感染的最新诊疗建议。指南围 绕与幽门螺杆菌感染相关的九个问题展开，每个 问题下的推荐意见都依据循证医学的标准标明 了推荐强度和证据质量等级。 现将指南中提到的 9 个问题及推荐意见编译如下。问题 1:幽门螺杆菌感染在北美地区的流行病学数据如何？高危群体有

21、哪 些？推荐意见：幽门螺杆菌感染是一种慢性感染， 感染通常始于儿童时期，获得感染的准确途径尚 不清楚。其发病率和患病率通常在北美之外出生 的人群中要高于北美地区出生的人群。 在北美地 区，幽门螺杆菌感染的患病率在特定的种族和少 数民族，社会弱势群体和移民到北美的人群中更 高（事实陈述，低质量的证据）。问题 2 :对于幽门螺杆菌感染的测试和治疗的指征是什么？推荐意见：因为所有幽门螺杆菌活动性感染测 试阳性的患者都应该接受治疗，所以关键问题变 为，哪些患者应该接受感染检测（强烈推荐，证 据质量：不适用）。所有活动性消化性溃疡（PUD ）的患者，既 往有 PUD 病史的患者，低度胃黏膜相关淋巴组 织

22、（MALT）淋巴瘤患者，或者有内镜下早期 胃癌切除术（EGC）病史的患者，应该接受幽门 螺杆菌感染检测（强烈推荐，证据等级：活动性 感染或 PUD 病史证据等级高，MALT 淋巴瘤证 据等级低）。低于60岁没有预警症状的的不明原因消化 不良患者，推荐进行非内镜下幽门螺杆菌检测。 检测阳性的患者应该接受根除治疗 （有条件的推 荐，证据质量：疗效的证据高，年龄临界值低）。当对消化不良患者进行上消化道内镜检查时，应该同时进行胃黏膜活检以评估幽门螺杆菌 感染。感染的患者应该接受根除治疗（强烈推荐, 高质量证据）。无 PUD 病史，但是有典型症状 的胃食管反流病（GERD）患者不需要进行幽门 螺杆菌感染

23、检测，然而对于那些接受检测发现被感染的患者，应对其进行治疗，治疗对于这些患 者GERD 症状的影响不可预知。对于长期服用低剂量阿司匹林的患者，检测 幽门螺杆菌被认为可以降低溃疡出血的风险。检 测阳性患者需要接受根除治疗（有条件的推荐， 中等质量证据）。使用非甾体抗炎药（NSAIDS）开始进行慢 性治疗的患者应接受幽门螺杆菌感染检测（强烈 推荐，中等质量证据）。检测阳性患者应接受根 除治疗。对于已服用 NSAIDs 的患者进行幽门 螺杆菌检测和治疗的益处尚不清楚（有条件的推 荐，低质量证据）。患有不明原因缺铁性（ID ）贫血的患者应该 对幽门螺杆菌感染进行适当的评估。 那些检测阳性的患者应该接受

24、根除性治疗（有条件的推荐, 高质量证据）。患有原发性血小板减少性紫癜（ITP ）的患 者应该检测幽门螺杆菌感染。那些检测阳性的患 者应该接受根除性治疗（有条件的推荐，极低质 量证据）。没有充分的证据支持对有胃癌家族史的无 症状的个体以及淋巴细胞性胃炎、 增生性胃息肉 和妊娠剧吐的患者进行幽门螺杆菌常规检测与 治疗（不推荐， 极低质量证据）。问题 3:北美地区基于循证的一线治疗策略是什么？推荐意见：当选择幽门螺杆菌治疗方案的时候， 患者之前的抗生素暴露史应该被问及并纳入考 虑（有条件的推荐，中等质量证据）。在幽门螺杆菌克拉霉素耐药率 v 15%的地 区以及在没有任何原因的大环内酯类药物既往 暴露

25、史的患者中，仍然推荐使用由一种质子泵抑 制剂（PPI）、克拉霉素以及阿莫西林或甲硝唑 组成的克拉霉素的三联疗法进行 14 天治疗有 条件的推荐，低质量证据（治疗持续时间：中等 质量证据）。使用由一种 PPI、铋剂、四环素和一种硝基 咪唑组成的铋剂四联疗法进行 1014 天治疗， 是推荐的一线治疗方案之一。对于有任何大环内 酯类抗生素暴露史的或者对青霉素过敏的患者， 这一治疗方案非常具有吸引力（强烈推荐；低质 量证据）。使用由一种 PPI、克拉霉素、阿莫西林和一 种硝基咪唑组成的联合疗法进行 1014 天治疗，是推荐的一线治疗方案之一强烈推荐；低 质量证据（治疗持续时间：极低质量证据）先使用一种

26、 PPI 和阿莫西林进行 57 天治 疗，再使用一种 PPI、 克拉霉素和一种硝基咪唑 进行 57天治疗的贯续疗法是推荐的一线治疗 方案之一有条件的推荐；低质量证据（治疗持 续时间：极低质量证据）。先使一种 PPI 和阿莫西林进行 7 天治疗， 再使用一种 PPI、阿莫西林、克拉霉素和一种硝 基咪唑进行 7 天治疗的混合疗法是推荐的一线 治疗方案之一有条件的推荐；低质量证据（治 疗持续时间：极低质量证据）。使用由一种 PPI、 左氧氟沙星和阿莫西林组 成的左氧氟沙星三联疗法进行 1014 天治疗是 推荐的一线治疗方案之一有条件的推荐；低质 量证据（治疗持续时间：极低质量证据）。使用一种 PPI

27、 和阿莫西林进行 57 天治 疗，再使用一种 PPI、 氟喹诺酮和硝基咪唑进行 57 天治疗的氟喹诺酮贯续疗法是推荐的一线 治疗方案之一 有条件的推荐；低质量证据（治 疗持续时间：极低质量证据）。推荐一线治疗具体用药方案及治疗方案的 选择见表 1 及图 1。序贯疗法PPI阿莫西林PPI克拉誓素甲味哇或替硝呼标准剂懂前5 7J&5-71000标准剂量500500BidBidPPI标准剂量Bid前7阿興西林1000混合疗法PPI阿興西林标淮剂量1000Bid后7克拉霍素500甲硝哇或替硝呼500PPI标准剂重Bid左垂氟沙左氧氟沙星500Qd10-14三联疗法阿莫西林1000BidPPI标

28、准或取借剂量Bid前5-7阿莫西林1000PPI标准剂量_Bid-但左氧冊 阴莫西林1000沙星使用埶率后5+左氧氟沙星25Q吨QdPPI双信剂量Qd负荷疗法MO硝哇尼特SOCmgBid多西环彙lOCmgQdfritx PP1,质子泵抑制祐PPI标准剤量：兰索拉I建弓0吨，奥美拉瞇2曲小萍托拉理恥m创 雷贝拉堆药mg,埃索美拉呼20m窘表 1.笑键屁霞：1.是否青毒幸(PCN )过敏?之前是否有任问原国的大环内左翱K沙星降贯疗左氧氧沙星叫Qd甲硝胜或替硝嗤500n)g问题 4 :治疗幽门螺杆菌感染时，哪些因素可以预测根除治疗成功?推荐意见：幽门螺杆菌根除治疗成功的决定因素 是治疗方案的选择、患

29、者对频繁发生副作用的多 种药物治疗方案的依从性以及幽门螺杆菌对于 联合使用抗生素的敏感性（事实陈述，中等质量 证据）。问题 5 :我们所了解的北美地区幽门螺杆菌耐药性情况如何？推荐意见：北美地区幽门螺杆菌菌株耐药性数据 缺乏。需要有组织的协作和努力进行调研，发表 关于PCN过傲NoMCL冥豁冥豁.No 推荐疗法： 協捌四联疗注联合疗法 克王茸素三联.疔法联台阿蔑西林其他逆棒：序贵疗法混合疗法左軍氛淳星三联疗法PCN迥锹:NoMCL异霆YES猛荐疗法：锤詢四联疗建左氧砂星三联疗法左章篦涉星序贡疗送其他进量:序灵疔法混合疔法左率齟沙星三联疗淒左氧熬沙呈厚贵疗註PCN迥無：YESMCL臬踞：No推荐

30、疗法：克竝毎素三联疗迭欣令甲硝嗤 钮制四期法PCN迥最:YESMCL鼻霜:YES推荐疗法摘I四釀疗注地方、区域和国家幽门螺杆菌耐药模式的文 献，以指导如何选择合适的抗幽门螺杆菌的治疗 方案（强烈推荐；低质量证据）。问题 6:有哪些方法可以用来评估幽门螺杆菌抗菌素耐药性，以及可以进行哪些 检测？推荐意见：虽然幽门螺杆菌抗菌素耐药性可以通 过菌种培养和/或分子检测来确定（强烈推荐；中等质量证据），这些检测目前在美国未被广泛应用。问题 7 :在进行幽门螺杆菌根除治疗后，我们是否应该检测治疗是否成功？推荐意见：无论何时，幽门螺杆菌感染一旦被确定并 且治疗，在抗生素治疗结束治疗 4 周后以及 PPI 治疗停止 12 周后，都应该使用尿素呼气试验、粪便抗原测试以及基于活检的测试对根除治疗 结果进行验证强烈推荐；低质量证据（根治检 测方法的选择：中等质量证据）。问题 8 :初次治疗失败后，补救治疗方案该如何选择？推荐意见：对于持续幽门螺杆菌感染的患者，应 该尽力避免使用既往使用过的抗生素 （与之前的 ACG指南一致）