ACC-AHA-ESC发布版心房颤动治疗指南-孙艺红

1、ACC-AHA-ESC发布最新版心房颤动治疗指南北京大学人民医院 孙艺红 2006年8月2日，ACC/AHA/ESC联合公布了更新的心房颤动（房颤）治疗指南。新指南在2001版基础上，整合了近年公布的大规模临床试验，扩展了相关内容，如转复窦性心律和控制心室率的选择，心房颤动的导管消融技术取得了很大的进展；但是关于如何选择适应证，最佳的消融部位，治疗成功率和并发症发生率等问题并没有完善。 美国有大约2百万，欧洲大约有4百万房颤患者。心房颤动的抗凝治疗仍然是房颤长期治疗的重点。2001版指南建议根据患者的特征来决定抗栓治疗的策略，如年龄、性别、心脏病危险和合并疾病。新指南中强调以卒中的危险因素为主

2、。无卒中危险因素的患者采用阿司匹林抗栓，对于仅具有一项中等危险因素的患者可以选择阿司匹林或华法林，而具有任何高危因素或一项以上中危因素患者必须华法林抗凝。在新版指南中还明确了特殊情况下的抗栓治疗，如甲状腺毒症、肥厚性心肌病等，同时对联合应用抗血小板和抗凝治疗提出了共识。现作一简单介绍。 预防血栓栓塞的建议中明确了心房颤动血栓栓塞的危险因素及分级： 高危因素：血栓栓塞病史，包括卒中、TIA或其他部位的动脉栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换。 中危因素：年龄75岁，高血压，心力衰竭，左心室收缩功能受损（射血分数35%或缩短指数<25%），糖尿病。 低危因素：年龄65-75岁、女性、冠心病。 类

3、推荐：1 除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。（A）2 抗栓药物的选择根据卒中和出血的绝对危险，对患者的相对危险和获益。（A）3 非机械性瓣膜置换术的卒中高危患者，长期口服维生素k拮抗剂，并调整剂量使INR维持在2.0-3.0，除非患者禁忌。卒中危险最高的房颤患者为即往血栓栓塞病史（卒中、TIA或系统栓塞）和风湿瓣膜病房颤的患者。（A）4 具有1项以上中危因素的房颤患者建议维生素K拮抗剂抗凝。（A）5 监测INR的频率：初始用药时至少每周一次，稳定后每月一次。（A）6 低危患者或口服抗凝药物禁忌的患者，推荐阿司匹林81-325mg替代华法林。（A）7 房颤伴

4、人工机械性瓣膜置换，抗凝治疗目标强度取决于瓣膜的种类，至少要维持在INR 2.5。（B）8 房扑患者的抗凝治疗同房颤患者。（C） a类推荐1 非瓣膜病房颤患者的一级预防，如果仅具有一项危险因素，可以采取阿司匹林或维生素K拮抗剂，根据出血危险、是否能安全的坚持长期抗凝治疗以及患者的意愿。（A）2 非瓣膜病房颤患者具有一项或一项以上低危因素者，可以选择阿司匹林或华法林来预防血栓栓塞，根据下列指标选择，出血并发症的危险，是否能安全的坚持长期抗凝治疗和患者的意愿。（B）3 非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可以停用抗凝药物1周而无须肝素替代。（B）4 有必要定期对患者抗凝的需

5、求进行重新评价。（C） b类推荐1 年龄大于75岁出血风险增加但没有口服抗凝治疗的禁忌，以及其他具有中等程度危险因素的患者但不能耐受标准强度口服抗凝治疗（INR2-3）时，可以考虑降低INR的强度（范围1.6-2.5）用于缺血性卒中和系统栓塞的一级预防。（C）2 因手术需要中断抗凝治疗超过1周以上的高危患者，给与普通肝素或低分子肝素替代，虽然这些替代治疗的疗效还不确定。（C）3 PCI或血运重建术后的心房颤动患者，为预防缺血事件，抗凝同时给与小剂量阿司匹林（每天小于100mg）和/或氯吡格雷（每天75mg），但是这种方法没有经过评价，并且会导致出血风险增加。（C）4 进行PCI的患者，需要中断

6、抗凝治疗以预防外周动脉穿刺部位的出血，但是术后因该尽早开始维生素K拮抗剂治疗，并将剂量调整到目标范围。此时，临时加用阿司匹林，但是维持治疗应该联合氯吡格雷（75mg）和华法林（INR2.0-3.0）。（C）氯吡格雷的疗程根据植入支架种类的不同，裸金属支架至少1个月，雷帕霉素支架至少3个月，紫杉醇支架至少6个月，根据情况某些病人可能需要12个月或更长的时间。此后，如无冠脉事件，可以单独应用抗凝治疗。如果联合应用小剂量阿司匹林或氯吡格雷时，需要注意调节抗凝的剂量强度。（C）5 年龄小于60岁没有心脏疾病或血栓栓塞危险因素的患者（孤立性房颤），即使没有治疗血栓栓塞的风险低，阿司匹林作为一级预防的获益

7、与出血的风险还不确定。（C）6 房颤患者低强度抗凝治疗（INR2.0-3.0）中发生缺血性卒中或系统栓塞，应该增加抗凝强度最大目标值（3.0-3.5），而不是加用抗血小板药物。（C） 年龄小于60岁没有心脏疾病的患者，无需长期服用维生素k拮抗剂来预防卒中。（C） 转复窦性心律血栓栓塞的预防 类推荐：1. 房颤持续时间超过48小时或未知，复律前至少3周和复律后4周抗凝（INR2.0-3.0），无论采取何种复律方法（药物或电复律）。（B）2. 房颤持续时间超过48小时，但因血流动力学不稳定需要紧急复律的患者，复律同时给与肝素，首先静脉注射后持续静注，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5-2倍。

8、此后，给与口服抗凝治疗（INR2.0-3.0）至少4周，同择期复律。皮下注射低分子肝素的证据有限。（C）3. 房颤持续时间小于48小时伴有血流动力学不稳定的患者（心绞痛，心肌梗死MI，休克，或肺水肿），应该立即复律，不应因抗凝而延迟。（C）a类推荐1. 房颤发作48小时内，复律前和复律后的抗凝治疗要根据患者血栓栓塞的危险因素（C）.2复律前抗凝治疗的替代方法，应用经食管超声心动图（TEE）探查有无左心房或左心耳血栓。（B）2a.如果TEE发现血栓，在经过普通肝素抗凝后（静脉冲击量后持续静注，调整剂量使APTT延长正常对照的1.5-2倍，直至维生素K拮抗剂的剂量达到INR大于2），可以立即进行复

9、律（B）。此后，继续口服抗凝治疗（INR2-3）至少4周,，同择期复律的患者（B）。应用低分子肝素的证据有限（B）。2b.如果TEE发现血栓，复律前至少抗凝（INR2-3）3周，复律后4周，即使成功复律的患者也应该延长抗凝治疗的时间，因为此时血栓栓塞的危险一直较高。（C）3.心房扑动进行复律的患者，抗凝有益，根据房颤的建议。（C）特殊情况下的抗凝治疗1 房颤伴急性心肌梗死患者，持续静脉注射或间断皮下注射普通肝素，调整剂量使APTT延长至正常对照的1.5-2倍，除非存在禁忌证。(I C)2 房颤伴甲状腺毒症，建议口服抗凝预防血栓栓塞 (INR 2.03.0) ，同房颤伴其他卒中危险因素的患者。（

10、I C）3 肥厚性心肌病伴房颤，建议口服抗凝预防血栓栓塞 (INR 2.03.0) ，同房颤伴高危险因素的患者。（I B）心房颤动的抗凝治疗 上海第二医科大学附属瑞金医院 作者：戚文航 2006-8-14 15:42:44 心房颤动（AF）的栓塞并发症，尤其脑栓塞是AF致死及致残的最主要原因之一，是AF治疗的重要目标。转复并维持窦性节律可显著降低由于AF所致的栓塞，有条件者应积极争取转复。AF时有效控制心室率可明显改善患者的功能及症状，但并不能消除栓塞并发症的发生。 据统计，AF栓塞并发症的年发生率从0.55%20%不等，概与观察的人群、病因及年龄不同有关，但通常趋势是随年龄增大，发生率增高，

11、80岁以上的高龄患者，脑卒中发生率可达20%。不同病因中又以二尖瓣狭窄引起的栓塞发生率最高。Framingham研究，非风湿性心脏病AF的栓塞危险是对照非AF者的5.6倍，而风湿性心脏病合并的AF则高达17.6倍。在西方国家，非风湿瓣膜病AF占缺血性中风病因的15%20%。据估计在非风湿瓣膜病AF患者中，约每年有5%栓塞并发症（年轻者可能较低）。 血栓形成与血流类型有关，大致有二种类型。一类发生于血流缓慢的条件下，如静脉血栓，其血栓形成主要与凝血因子的激活有关，相应的治疗应该用抗凝药物；另一类血栓发生于血流速度较快的情况，如动脉内血栓形成，主要与血小板激活机制有关，可用抗血小板制剂预防。心房内

12、血流缓慢，与静脉内血栓类型相同，以抗凝药物为适宜。 迄今为止，在慢性AF栓塞预防中，除了华法令及阿司匹林外，尚未对其它抗凝药物或抗血小板制剂进行过评价。 近年的研究还发现，非瓣膜病AF与窦性心律者相比，其血Von Willebrand因子、PAI-1水平均增高，proteinc水平降低，反映了内皮依赖性血凝状态的变化，此可能与左心耳血流淤滞及内膜损伤等因素有关，可促进血栓的形成。 为预防AF栓塞并发症，有关的大小临床试验不下数十，例如，SPAF一III，AFASAK2，PATAF，CAPPIE，BAATAF，ACUTE等，在抗凝指征、抗凝剂与抗血小板治疗的选择、阵发性AF及复律前后的抗凝治疗等

13、方面取得了一些共识，但仍在某些问题上不无争议。 一、抗凝剂与抗血小板治疗 据5个大组有关AF栓塞预防的临床试验证明，用华法令治疗每年卒中发生率可从4.5%降为1.4%，危险度降低68%，而阿司匹林对栓塞危险度的降低为36%，几乎相差一半，因此，对栓塞预防作用较差。但是，由于抗血小板治疗出血并发症较华法令明显为少（1.6% vs 5%），使用方便，不必反复观察血凝指标，故仍被接受使用。 SPAF的结果认为，阿司匹林剂量325mg/d较75mgd有效，并提示低剂量华法令（INR1.21.5）与阿司匹林的联合应用并不可取，其卒中发生率及死亡率均较华法令常规治疗（INR 23）为高。 为达到有效抗凝及

14、尽可能少的出血并发症，用华法令使INR保持在23为适宜。INR达5，大出血危险明显增加，如2则无效。对心瓣膜病及人工瓣患者可能需要INR保持在33.5为宜。 二、心房颤动栓塞并发症危险的评估 1.心瓣膜病（包括人工瓣）伴房颤、栓塞并发症高危，必需抗凝治疗。2.非瓣膜病伴房颤，栓塞危险按下列危险因素评估： 危险因素 相对危险 过去卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 心力衰竭 1.4 高龄 1.4 糖尿病 1.7 冠心病 1.5 相应以危险因素为基础的抗血栓治疗 60岁 无心脏疾病，无RF（危险因素）Aspirin或不治疗 60岁 有RFAspirin 60岁 无RFAspirin 60岁

15、有RF口服抗凝 75岁 口服抗凝3.心超检查 有左房血栓、左房烟云样回声或左房增大、左房血流速度明显下降，均提示有栓塞高发之可能，需抗凝治疗。 三、阵发性心房颤动 卒中发生率与慢性AF相同或略低，应首先尽可能避免其发作，保持窦性节律。有关阵发性AF的抗凝治疗指征尚未确立。频发的阵发性AF，可结合病因按上述慢性AF原则处理，非频发者通常不作常规抗凝治疗。 四、心房颤动复律时的抗凝治疗 AF复律后可发生栓塞，这类栓塞与自发的AF栓塞性质有不同，发生率在1%-5.3%。通常认为，栓塞与原已存在的心房（心耳）中血栓在复律窦性后心房恢复收缩使血栓脱落有关，但近年来观察发现，电复律本身也可损害左心耳功能，

16、电击前后超声对比可发现在35%患者中有左心耳排空速度降低、血流郁滞（Low-flow），电击后出现心耳内烟云样回声，因此，电击复律可引起或加重心房（耳）顿抑，促使血栓形成，这可能解释为何阵发性房颤患者反复复律（自发性）但栓塞发生率较低的原因（较龟击复律栓塞发生低50%）。但多数学者仍认为，心房“顿抑”与AF持续时间之长短有关，电击损伤仅部分参与。 复律前如AF已持续48h或以上，尤其是合并危险因素的患者，复律前必需先口服抗凝剂至少3周，然后复律后继续1个月抗凝治疗，以待心房顿抑后收缩功能的恢复。如为紧急复律则不在此例。抗凝治疗的机制是在3周内避免新鲜血栓的形成，而原有的血栓在3周内机化，使之复

17、律时不易脱落。 有条件可作食道心超检查（TEE），如发现心房血栓，应予抗凝治疗6周（或更长），复查超声如血栓“溶解”即作复律治疗，随后仍需1个月的抗凝；如未“溶解”，不宜复律。有关“溶解”的性质、机制尚不清楚。但TEE仅能发现1cm以上的血栓，阴性结果并不能排除血栓的存在，更不能预测电击后可能发生的血栓，因此多数学者认为，TEE阴性结果不是免除抗凝的指征。食管心脏超声检查一般不作常规，也不是必需的步骤。 1997年 ACUTE pilot study提出了用TEE指导心脏复律的意见，作者在230例 AF48h的患者中进行研究，即入院后立即静脉肝素，2436h后作TEE检查，如阴性，即可在24h内作复律治疗，复律后用华法令，可与肝素联合应用45天，直至达到抗凝目标值，并维持华法令治疗4周。如TEE发现心房血栓，处理与以上相同。研究者认为，这种方法可降低复律时栓塞危险，缩短抗凝时间，更重要的是可及早复律，不必长久等待，提高了转复率及转复后窦性心律的维持。随后，于2001年发表了ACUTE试验（