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文档简介

1、WOR格式昌平区医院新生儿住院病人风险评估表科室床号性别住院号年龄职业姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式：产科转入门诊抱入急诊抱入外院转入病史采集、体检：经管医师值班医师进修医师联络人 过于关心病情简介:电话无人照顾与患者关系第次入院态度:不关关心 心呼吸：正常呼吸急促 哭声：有力肤色：红润肌张力：正常反应：正常微弱 无:周围性紫绀高弱：差：新生儿反射：哺乳反射 .体格检查：T 阳性体征：P有:查：特殊的阴性体征:有：呼吸困 难中心性紫绀吸氧气切插管其他:苍白黄疸皮疹其他:吸吮反拥抱反-射射-R头围握持反射体重其它生产史：平产剖宫产宫内窒息生后窒息 母孕期疾病：妊高症家族史：父母近亲

2、其他：贫血糖尿病其他有：不良后果及预后:患者及家属注意事 项：它诊疗计划：:评估等级:护理等级:病重他:特级护理病危一级护理处置结果:二级护理收治三级护理转院收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名专业资料整理WOR格式专业资料整理WOR格式住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号普通病例转变成危重症病例：否是 原因:病 情 变 化 时 评 估患者目前情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它. 体格检查：TPRBP体重阳性体征:无有：重要的辅助检查：无 有:特殊的阴性体征：无 有：观察病情：及时危急值处理：及时 调整治疗方案：正 确上级医师查看病

3、人：及 时执行医嘱：及时不及时原因不及时原因不正确理由 不及时原因不及时原因输血：及时不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳没有沟通无法沟通其它对心理不稳定患者进行心理干预：是否 原因：会诊科室（院内、院；I 会诊：否m外） 二转科：否 是转科、转院,评估等级:一般 病重 病危护理等级： 特级护理 一级护理 护理 三级护理一评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出院时患者情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它出院、八前评估自主能力：正一全治 口 偏它. 体格检查：TP RBP体重重要的辅助检查：无有:阳性体征：无特殊的阴性体征：无 有：出入院诊断：符合不符合出院时疗效判断:：痊愈好转 转院 自动出院 死亡 其它出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是原

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