主诉现病史模板已完成

1、脑梗死主诉现病史模板主诉：右侧肢体活动不利、XX困难1天。现病史：患者昨晨起时发现右侧肢体稍活动不利，当时尚能行走穿衣，未在意。下 午出现右肢体活动不利加重，行走不稳，且出现言语不清，与人交流困难。不 伴有明显头痛、头晕、恶心、流涎，无吞咽困难，无抽搐，无二便失禁。神志 一直清晰。来本院急诊，查头颅 CT未发现明显异常，考虑急性脑梗死，予* 等治疗后，今以 “脑梗死 ”收入住院。病来患者精神可，纳如常，睡眠安，大小 便尚调，体重无明显下降。高血压（眩晕）主诉现病史模板主诉：反复头晕 10 年，再发 5小时。现病史：患者于 1 0年起无明显诱因反复出现头晕，持续约半小时在休息后可缓解， 不伴有恶

2、心、呕吐，亦无视物旋转及耳鸣，无头痛、眼花，无视物模糊及复 视，无胸痛、心悸无气促、发绀，无晕厥，无四肢无力等。曾多次就诊当地医 院，测血压均高于，血压最高达，诊断为 “高血压病 ”，不规则服用 “尼群地平 10mg qd ”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。入院前 5 小时，感持续头 晕，头重脚轻，休息后不能缓解，无视物模糊、视物旋转及耳鸣，无恶心、呕 吐，无肢体无力，无意识障碍，无二便失禁，无心悸、气促，来我院门诊，查 血压达，拟 “高血压病 ”收住入院。自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便 如常，体重无明显变化。COPD主诉现病史模板主诉：1/ 8反复咳嗽咯痰 22 年，心悸、气急

3、、浮肿 2 年，加重半月。现病史：患者自 22 年前受凉后出现咳嗽咯痰，经治而愈（当时具体情况不详）。其 后每于冬春天气转冷时易作咳嗽咯痰，晨起时咳嗽较明显，痰量较多，呈白色 泡沫样。早年不伴有气急、喉间哮鸣、咯血及盗汗等。每次发作持续约710天，经服 消炎药”（具体不详）即可好转。每年发作 23次，在秋末冬初或春 季易发，但日常工作、生活不受影响。1981 年以来咳嗽、咯痰加重，早晚尤剧，发作常伴有气急、喉间哮鸣，经 治（不详）症状多可在一月内缓解。如不及时治疗，每次发作往往持续约 3 个 月左右，直到天气转暖时上述症状才可基本缓解。上楼、干重活有心悸、气急 感，但日常生活尚可基本自理。曾多

4、次到本院就诊，其中， * 年住本院内一 科，诊断为：慢性气管炎、肺气肿。平时常服药（具体不详）。平素有时伴发热，发热 时，痰呈黄色脓性，痰量增加，伴有气急、心悸、胸闷、双下肢浮肿。动则气 急、心悸加重。去年在本院住院三次，诊断均为 “慢性肺源性心脏病 ”。半月前受凉后，上述症状又发作。痰量较多，为黄色脓性，不易咯出，心 悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹 部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经 * 治疗未见好转。今日下午来我院门诊，血 像：白细胞11.5 X 109,中性80%;胸片示：慢性支气管炎、两下肺感染、肺气肿。而以 “慢性阻塞性肺疾病急性加重 期”收入住院。

5、病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下 降。糖尿病主诉现病史模板主诉：口渴多饮 3 月，肢体末端 xx1 月。2/ 8现病史： 3 月来口干多饮，四肢乏力，饭量正常，体重减轻约 10斤，未到 医院检查及治疗。 1 个月前出现四肢麻木，以肢体末端为主，双侧基本对称，伴 有视物模糊，但无复视。不伴有胸闷胸痛，无尿急、尿痛，无颈部肿块。昨来我院检查，测空腹血 糖为14.1mmol/L,门诊以 糖尿病”收入院。病来患者精神稍软，纳佳，睡眠欠 安，大小便尚调，体重下降约 5Kg。甲亢主诉现病史模板主诉：怕热、多汗、多食、消瘦 5 年余，胸闷、心悸 1 月余。现病史：患者于1986 年

6、1 月无明显诱因出现乏力、怕热、多汗。时有心悸、气促。多食、 易饥，每餐主食200240g，每日进45餐。同年3月起，失眠、性情急躁， 激动时全身发抖。在本院门诊发现甲状腺肿大收治。当时检验：T4258nmol/L(20/dl)，诊断甲状腺功能亢进，给予他巴唑每日30mg, 2个月后好转出院，继续服药 8 个月，病情稳定，自行停药。半年后上述症状再 现，虽多食，但体重仍不断下降，较病前下降约10kg。今年4月劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。4月4日在本院急诊体检；心率150士/min心律不 齐，心电图证实为房颤。4月10日复查仍为房颤。心率140士/min甲状腺较前 增大。检查 T4283

7、,lnmol/L(22 卩 g/dl)T84.62nmol/L(3ng/ml)。今来本院门诊，而以 “甲亢”收入院。病来患者精神软，纳佳，睡眠不佳，大小便尚调，体重下降约10Kg。风心心衰主诉现病史模板主诉：3/ 8反复劳累后心悸、气急、浮肿 22 年余，加重 2月余。现病史：患者于 1952年至 1956年间常宿营野外，经常发热、咽痛，此后常感四肢 大关节游走性酸痛，但无红肿及活动障碍。 1968 年起，发现晨起时双眼睑浮 肿，午后及傍晚下肢浮肿。未经特殊治疗。 1970年起于快步行走约 500m 后感 胸闷、心悸，休息片刻即能缓解。1976年后快步行走200m即感心悸、气急，同时易患 感冒

8、”偶于咳嗽剧 烈时痰中带血。1983 年起，多次发生夜间阵发性呼吸困难，被迫坐起 1 小时左右渐趋缓 解，无粉红色泡沫样痰，仍坚持工作。 1988年以后则经常夜间不能平卧，只能 高枕或端坐，同时出现上腹部饱胀、食欲减退，持续性下肢浮肿，尿少，活动 后感心悸、气急，不能坚持一般工作。 1990年以后浮肿明显加重，由小腿发展 至腰部，尿量明显减少，每日400500ml,服利尿剂效果亦差，腹胀回升重， 腹部渐膨隆。无尿色深黄及皮肤瘙痒感。休息状态下仍感胸闷、心悸、气急。 于 1 970年在外院诊断为 “风湿性心脏病 ”, 1976年发现有“房颤”,此后长期服用 “地高辛”,同时辅以 “利尿剂”,近来

9、增用 “扩血管药物 ”（以上具体药物及剂量均 不详），病情仍时轻时重。近 2月来一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬 再次出现胸闷、气急、心悸加重,夜间不能平卧,阵发性心前区隐痛,轻度咳 嗽,咯白色粘痰,自觉无发热,无咯血。今日入院治疗。今日下午来我院门诊,血像：白细胞11.5 X 109/,中性80%;胸片：心影普遍增大,肺内有明显淤血征象,肺动脉圆锥突出,右膈肌光整,肋 膈角锐利,左膈肌被心影遮盖;心电图：快速心房颤动，右室肥厚，ST-T改变，部分与洋地黄作用有关。而以 风湿 性心脏病,心衰 ”收入住院。病来患者精神软,纳差,睡眠不佳,大小便尚调, 体重无明显下降。体检（虚劳）主诉现

10、病史模板主诉：4/ 8乏力一月现病史：患者一月前起无明显诱因反复出现乏力，程度不重，无进行性加重。不伴 有头晕耳鸣，无头痛、眼花，无胸痛、心悸，无气促、发绀，无恶心、呕吐， 无腹痛腹泻。今来我院门诊，以 “乏力原因待查 ”收住入院。自发病以来，精神 欠佳，食欲尚可，睡眠欠安，入睡稍困难，二便如常，体重无明显变化。消化性溃疡主诉现病史模板主诉：反复上腹痛 20 年，加重 2 月。现病史： 1969 年冬无明显诱因出现上腹正中隐痛，自行缓解。其后类似情 况反复发作，常在饭后 2 小时发生，一直持续到下次进餐。进食后腹痛可缓 解，不影响食欲。有时午夜腹痛，吃少许饮食能解痛。发作一般持续23周。每逢寒

11、冷季节，饮食不当，受凉及情绪不佳易诱发，发作时伴有反酸，嗳气， 无呕吐及腹泻。长期以来，间断服用 “普鲁本辛、胃舒平 ”（具体不详），一般 可以解痛，未曾住院治疗。1985 年起，上腹痛发作时间延长，间歇时间缩短，发作次数增多。1989 年 11 月在* 医院行胃镜检查，诊断为 “十二指肠球部溃疡，慢性浅表 性胃窦炎 ”，今年 3 月上腹痛加重，疼痛失去规律性，呈持续性，进食后不缓 解，甚或加重，常因腹痛惧食，腹痛向背部放射，但无右肩放射痛及发热，不 厌油，痛时喜按。4月22日解柏油样软便一次，量约200g,无头昏、冷汗，呕 血，诊断输液（具体不详）后次日粪色转黄。今来本院门诊，为进一步治疗，

12、 而以 “十二指肠球部溃疡，胃癌待排 ”收入院。病来患者精神软，纳差，睡眠不 佳，大小便尚调，体重无明显下降。肾病综合征主诉现病史模板主诉：面部、双下肢浮肿二月5/ 8现病史：患者于1990年 7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起 时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、 纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿 痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于11080mmHg,偶达。多次尿常规：蛋白+,余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐 88.4 gol/l

13、。血浆总蛋白 55g/L,白蛋白 28g/L,球蛋 白27g./L, ALT28U乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg阳性，余项阴性。血清胆固醇 12.93mmol/dl。在杭州市中 医院曾诊断 “急性肾炎 ”，一直服用中药，间断服用 “氢氯噻嗪、螺内酯 ”(具体不 详)，但浮肿未消，并逐渐加重。今来本院门诊，为进一步治疗，而以 “肾病综 合征 ”收入院。病来患者精神软，纳差，睡眠不佳，大小便尚调，体重无明显下 降。转出记录胡鸣凤，女， 32岁。因“* 于”2014-4-30入院。入院时查体：* 。入院前检查：*。入院后返回检查：* 。入院诊断：* 。入院后经 * 治疗。由于病程较长、病情较重，请 *科* 医师会诊，建 议转 *科进一步治疗。经患者家属同意，今予转外科。转出诊断：6/ 8* 。转入记录胡鸣凤，女， 32岁。因“* 于” 2014-4-30住本院外科。入院时查体：* 。入院前检查：* 。入院后返回检查：* 。入院诊断：* 。入院后经 * 治疗，目前 * ，今予转本科进一步治疗。转入诊断：*。阶段小结患者， * ，性，岁。因 “*