论健康保险的风险特征与产品创新

1、论健康保险的风险特征与产品创新摘要：健康保险由于经营风险大、管理成本高、管理难度大，面临普遍发展 难题。过度医疗、逆选择等外界风险的大量存在，成为健康保险的发展瓶颈，健 康保险产品创新成为走出困境的希望之路。 因此，在产品创新导向上要注重将健 康保险自身规律与市场需求规律有机结合， 建立起以保险机构专业化经营管理为 前提、以健康管理为基础、以保险机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风 险控制机制；建立起以普遍性需求为主导、以区域性和个性化需求为辅助的集中 与分散相结合的健康保险产品研发体制；创造出政府政策支持和具体优惠政策并 举、社会医疗保险与商业健康保险两个优势均能得到充分发挥的政策环境。

2、 关键词：健康保险；风险特点；产品创新；风险控制机制；产品研发体制一、健康保险的风险特征及发展现状健康保险是人身保险三大业务系统之一，中华人民共和国保险法第 92条第2款明确规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险 等保险业务”。健康保险管理办法明确规定：“本办法所称健康保险，是指 保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健 康原因导致的损失给付保险金的保险”。（一）健康保险产品自身的风险特点1. 与普通人寿保险相比较，健康保险具有不确定性的风险特点。 人寿保险包 括生存保险、死亡保险和生存与死亡两全保险，其精算依据主要是生命周期表，一般几十年可以

3、不变。而健康保险的精算依据是经验数据，随时都可能发生变化。 在实际生活当中，由于疾病是人的身体中的各种因素积累所致， 呈现出复杂的过 程，增加了疾病风险发生的不确定性。2. 与意外伤害保险相比较，健康保险具有多发性的特点。人身意外伤害的发 生率往往以千分之几计，疾病发生率则以百分之几甚至十分之几计。 因此，健康 风险发生的随机性十分明显。（二）健康保险可能产生的外界风险1. 医疗、药品价格上涨带来的风险。据统计数据显示，从1980年-20XX年的25年内，人均收入增长10倍，医疗卫生费用支出增长35倍，年均增长24% 个人负担从21%上升至%由于健康保险承保周期的原因，医疗费用、药品价格 的上

4、涨，必然带来保险公司的费差损风险。2. 过度医疗的风险。医患利益不一致的过度医疗风险则最后转嫁给保险公 司。3. 逆选择等道德风险。4. 人类自身抗疾病风险能力的降低。由于人们生活方式与饮食结构等原因造 成的心脑血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年轻化趋势，都给保险公司健康保险 带来了新的风险。（三）健康保险业务发展现状1. 业务总量很小。20XX年保险业保费收入5亿元，健康保险保费仅占全国 保费收入的%占人身保险保费收入的%显然与健康保险在整个保险业中的地位 极不相称。2. 业务比重很低。健康保险在人身保险中所占比重：20XX年为% 20XX年为% 20XX年为% 20XX年为% 20XX年为%

5、 20XX年为% 而英、美等发达国家 健康保险业务比重均在20%上。3. 保险深度、保险密度极微。从保险深度来看， 20XX年全国健康保险保费 收入312亿元，GDP为182 321亿元，仅占% 20XX年全国GDR为209 407亿元， 健康保险也占。从保险密度来看，20XX年健康险人均保费24元；20XX年健康 险人均保费29元。4. 业务覆盖面极小。我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占全国总人口的 3%左右。而发达国家的这一比例一般都在 60%左右。20XX年我国卫生费用总支出 7亿元，其中人均医疗保健支出583元，个人支出313元，占，人均商业健康 保险消费支出仅占个人卫生费用支出的

6、%而美国这一比例为50鸠上。健康保险业务发展中出现的几种现象更应该引起关注。一是“蛋糕分割效 应”。“发展主要靠分割现有的市场蛋糕，而不是思考怎样把蛋糕做大”，这一 形象比喻指出了健康险产品同质化现象严重的根源所在。全国健康保险产品数量有300多种，在数量上很丰富，但实际产品多数雷同，仅有医疗费用报销型、重 大疾病、附加住院补贴型等少数几个产品较为畅销。二是三个“ 1/3”。从经营风险上来看，健康保险由于其自身的风险特点，尤其是逆选择、过度医疗等外界 风险的大量存在，时时都在困扰着各个保险主体。业内人士对健康保险普遍有这 样一种估计：有赢利或微利的占健康保险业务的1/3,收入与赔付基本持平的占

7、1/3,基本上亏损或严重亏损的占1/3。三是“三年赔付定律”。健康保险 业务就一些单险种核算来看，基本上是第一年小赔，第二年中赔，第三年大赔。 四是“简单中的复杂”。在医疗服务中，门诊是最为简单的方式，住院次之，大 病治疗最复杂。但通过调研却发现，门诊医疗的赔付率最高，经营风险最大，成 为“跑、冒、滴、漏”最严重的地方。二、健康保险产品创新的探索（一）健康保险产品创新的管窥国泰人寿推出了“国泰关怀一生终身医疗保险计划”， 该产品除提供一般性 的医疗保障外，重点突出防癌保障，是第一个专业防癌医疗险，填补了市场上同 类产品的空白。中国人寿的“国寿康源团体医疗保险 （B型）”，不仅提供了通常 的住院

8、津贴，还包括从被保险人急救医疗费用，到住院期间的住院津贴、外科手 术津贴，以至遗体转运、安葬等一个完整的就医链条保障。从最低保障到最高保 障有四种计划可供选择，适合不同经济条件和保障需求的团体客户。 光大永明的 “康顺无忧重大疾病保障计划”，涵盖了包括癌症、急性心肌梗塞、良性脑瘤、 肢体瘫痪等40种重大疾病，不仅有重大疾病的全面保障，更提供癌症复发额外 保障及保证费率。产品、服务和销售只要向贴近客户需求的方向走一步，就是创 新。（二）健康保险产品创新的导向选择在产品创新导向选择上，应将健康保险自身规律与市场需求规律有机结合， 摆在首要位置，至少应把握以下几个方面的问题。1. 市场需求与经济效益

9、。应注重解决好是以市场需求为导向， 还是以经济效 益为导向的根本方向问题。2. 投入与产出。据统计数据显示，世界500强的保险，健康保险首年承保的 经济效益为一8%主要原因是疾病发生率、持续时间等风险标的具有不确定性， 往往变动很大，管理成本高，以及医疗费用难以控制等问题的普遍存在。3. 防范风险与经营风险。健康保险风险具有经营层面风险和管理层面风险，容 易忽视的是经营层面的最大风险是有效需求不足，一个保险产品承保人群越多， 其分散风险的功能就越大，管理层面风险则与此相反。4. 稳健经营与长远发展。保险公司是经营风险的，围绕各种风险谋求经营与 发展是唯一的正途，遵循发展规律和经营原则是经营保险

10、的必要前提， 稳健经营 是经营保险的基础和关键。对处于初级阶段的我国保险业，更应当时刻保持清醒 的头脑，始终将提高持续发展、永续发展能力问题作为现在乃至将来的永恒课题。（三）健 康保险产品创新的条件探索1. 要建立起以保险机构专业化经营管理为前提、以健康管理为基础、以保险 机构与医疗机构有效合作为保证的健康保险风险控制机制。现有的健康保险医疗 费用控制模式，最明显的弊端就是作为承担最终责任的保险机构， 缺少中间（过 程）控制手段，只是在医疗费用支出既成事实后，被动地承担经济补偿责任。其关键的环节就是保险机构与医疗机构之间， 没有建立起“风险共担，利益共享” 的合作机制。管理式医疗是保险机构和医

11、疗机构的利益联盟，其最大的亮点是双 方共同控制医疗费用，能有效地发挥医疗机构的积极性，且在一定程度上对道德 风险有抑制和监控作用。健康管理是控制发病率、小病拖成大病的有效手段，可 以从源头上控制医疗费用，且可以促进全民健康水平的提高。加之健康保险专业 化经营管理，这一自身能力的增强，就能建立起保险机构、健康管理机构、医疗 机构三方协同动作的健康保险医疗费用控制机制，为健康保险产品创新和发展创 造内外结合的基础条件。2. 要建立起以普遍性需求为主导、以区域性和个性化需求为辅助的集中与分 散相结合的健康保险产品研发体制。要解决这些问题就应在创新观念上抢先突破，考虑实施一种新的产品研发战略，实行集中与分散相结合，对消费需求广泛、 保障人群众多、对全局影响大的健康保险产品，要举全行业之力，进行集中研发， 采取招投标和合同协议方式，进行产品经营权购买。这样做便于政策扶持；有利 于扶优限劣；便于知识产权保护；有利于产品开发的专业化。对于区域性、不同 层次及特殊保障需求的健康保险产品开发， 可由各保险主体根据消费需求和自身 能力进行自主开发。3. 要努力创造出政府政策支持和具体优惠政策并举、 社会医疗保险与商业健康保险两个优势均能得到充分发挥的良好政策环境。国务院关于保险业改革发应争取更大的展的若干意见的实施，为保险业的改革发展创造了