医疗风险管理方案

1、医疗风险管理方案在医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、医院管理 人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受 害者。为了避免医疗风险的发生，提高医疗质量，减少医疗纠纷，改善医院管 理，特制订我院医疗风险管理规定。、指导原则医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性, 注意发现医疗流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险环节，力求控制。对于不 可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患者交代清楚, 征得患者同意后方可实施。二、医疗风险管理制度1. 院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的 风险管理责任

2、，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任。2. 医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种 医疗风险隐患，规避、控制、上报风险，提出改进措施，保证医疗工作的安全 和质量。3. 医院医疗质量与安全管理委员会、科级质量与安全管理小组负责医疗风 险管理工作，通过院科两级进行管理，开展日常风险管理工作。4. 院科两级各质量与安全管理组织每月结合实际工作，对风险因素从发生 概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。5. 科级质量与安全管理小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习, 避免可预测的医疗风险。6. 科级质量与安全管理小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即

3、时 召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行 解决，若需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患， 科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选 择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。7. 院长每半年对医疗质量与安全管理委员会活动记录进行检查，医疗质量 与安全管理委员会每季度对科级质量与安全小组活动记录进行检查，并以询问 方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况。检查各种管理措 施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进 一步进行分析、整改，直至完善。协助科内进行医疗风险管理工作，及

4、时将有 关情况上报医院，对科内提出问题或意见 24小时内给予答复。8. 医疗质量与安全管理委员会每半年对检查结果进行汇总、整理、分析, 上报主管院长，年终将全年情况进行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管 理重点并制定年度工作方案。三、医疗风险预警标准（以下情况应当预警）1 .危重病人抢救及高风险手术病人。2. 急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的。3. 麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的。4. 界于多学科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后, 存在一定风险的。5.对于自知或他人的提示下，有违反规章或操作规程，可能发生医疗风险 的。6. 对诊疗效果不满意，

5、可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂, 有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的。7.对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能 带来不良后果的。8.对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗，在做好技术保障的 前提下，仍可能存在医疗风险的。9. 对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中 发现存在隐患的。10. 因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成风险的。11 .对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发 激烈争议的。四、医疗风险识别方法（一）医疗风险分

6、类1. 管理风险诊疗衔接管理制度不完善。如病人术中并发症无应对措施或相应专家会 诊职能不清。执行新政策法规不熟悉，门诊医生不够熟悉地方相关法规政策，如医保、 公费医疗报销范围，开药天数。 开展新技术（项目）风险。2. 诊疗风险诊疗风险表现在如下几个方面： 错误诊断延误诊断遗漏诊断颠倒主次诊断以症状体征代替诊 断或不写诊断。3. 检查治疗风险选择的治疗方案或药物种类、剂量、用法失误。（致治疗失败或肝、肾、 造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等） 手术，各种穿刺损伤及并发症。（出血、感染、气胸，心包填塞等） 输液反应。（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应） 过敏反应。（过敏性休克、喉

7、头水肿等） 滥施辅助检查。（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满, 孕妇行X线检查等）（二）规避风险的措施1.增强风险意识，立足防范为主岗位培训及安全教育。所有医务人员无论职务高低、年龄大小均需进行 带教并经考核合格后上岗。落实医患沟通制度。强调 四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、 特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代清楚病情、病程、药物治疗影响及预 后。会诊及转科诊治制度。凡三次门诊不能确诊者转门诊办公室联系会诊, 凡住院患者有疑问需转科、转院治疗需向医务科上报。医疗文件书写规定。要求内容详实，字迹清楚、书写及时、保存证据。 凡手术、特殊治疗均需签署知情同意书，外带药品输液均需

8、签字留底封存。2.监控环节质量，侧重风险点质量监控组织完整。由各科主任、护士长、医生、护士组成质量与安全 管理小组。 坚持风险点跟班。诊疗重点在疾病的诊断、治疗、手术、输液、过敏试 验及预防接种。 及时处理纠纷。对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常 可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好（三）环节质量监控。抽查病历，注意应用医院管理部门考评结果和调查数 据以弥补监控人力不足。五、医疗风险预警程序对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗质量管理人员、科主任预先收 集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗质量管理人员、科主任通过书 面或电话报医务科备案，

9、必要时报主管院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。六、医疗风险预警响应对于可能发生的风险，科内质量与安全管理小组必须给予足够重视，适时 做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗质量与安全管理委员会分析，确 定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。七、医疗风险预警处理对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。 对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意 手续。对可能发生难以控制的医疗风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善处 理，并记录。医院医师及医技人员法律教育培训计划与实施方案为保障医院正常执业活 动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进 医院的健康和可持续性发展；同时也本着对患者负责、对医护人员本人负责、 对医院负责的原则，2014年要对全院全员进行法律法规教育的培训。具体培训 内容及实施措施如下：培训内容:其中医师以执业医师法、侵权责任法、病例书写规范、医疗 事故处理条例、医务人员行为规范为主要学习内容；药剂师以药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则、处方管理办 法试行为主要学习内容。培训对象:医师及医技人员培训时间