新生儿肺出血

1、新生儿肺出血新生儿肺出血(NPH系指肺内大量出血。可以就是肺泡出血、肺间质出血、 或两者同时存在。本症常就是新生儿多种疾病得一个严重得并发症。常就是临 终前得表现。早期诊断困难 ,病死率高。发病率约占活产婴儿得 (0、 1%0、 5%), 尸解检出率为(7%9 4%)男多于女约为1、53、6 : 1多见于早产儿及低体重 儿。病因及发病机理新生儿期有两个高峰 :第一高峰 :生后第一天约占 50%,第二高峰 :生后 6-7 天 约占 25%,生后两周后极少发生。病因(1) 缺氧:NPH最常见得病因。常见于第一高峰期，其原发疾病以窒息、宫内 窘迫、HMD、胎粪吸入性肺炎，肺发育不良与颅内出血等严重缺

2、氧性疾病为主。 早产儿、低体重儿居多。(2) 感染:就是第二高峰期得主要病因 ,原发疾病主要就是败血症、感染性肺 炎。足月儿居多。(3) 低体温 :硬肿症及各种严重疾病时得低体温就是本病得重要诱因,在其终末期常出现肺出血。(4) 严重得先天性心脏病：大型VSD大型PDA、大血管错位等(5)其它因素：新 生儿高粘滞综合征、凝血机制障碍、 Rh 溶血病等均与本病得发病有关。病理肺外观呈深红色 ,镜检可见肺泡与肺间质出血 ,但以肺泡出血为多 (70%)或肺 泡、间质混合出血 (25%),单纯间质出血少见 (5%)。有一半病例合并有其她脏器出 血,特别就是颅内出血多见。在病理上血管改变主要在毛细血管

3、,表明出血就是由于出血性肺水肿引起。 炎症也可直接损伤肺血管导致肺出血。症状与体征30%50%出生时有窒息史 ,不少有宫内窘迫史。症状与体征分为原发疾病与 发生肺出血得表现 ,但两者就是一连续过程。在原发病已相当严重时即可考虑肺 出血得可能。在原发病得基础上症状突然加重及肺部出现湿罗音时,则肺出血可能性更大。如呼吸更加困难 ,胸部三凹征出现 ,或伴有呼吸暂停、青紫、肺部出现 细湿罗音 ,此时肺出血已经发生。约有 50%得病人从鼻孔或口腔流出血性或棕色 液体,最后可喷出大量血性分泌物时则肺出血可以肯定。但也有部分病例肺部未 闻及细湿罗音。50%得病儿无血性分泌物流出。实验室检查血红蛋白、红细胞数

4、下降血小板减少 X 线表现、分期及诊断价值(1) 基本 X 线平片表现 :1, 在肺部原发病变基础上或原无病变突发出现肺实变阴影。2, 早期出现小得斑片影 ,演变期出现大片融合病变或两肺广泛不均匀实变阴 影。3, 局限性代偿性肺气肿 (62%)有诊断意义。4, 肺透光度减低 (78%)演变期或合并 HMD 时均有此表现。肋间隙增宽对鉴 别诊断有意义。5, 肺纹理改变 :肺纹理增多 (38%)在 NPH 合并肺炎时出现。肺纹理减少 (62%) 在 NPH 演变期或合并 HMD 时肺纹理减少。6, 支气管充气征 (30%)演变期或合并 HMD 时可出现。7, 心脏阴影增大心胸比率 >0、6

5、对 NPH 有诊断意义 ,心影进行性增大也就是NPH 早期特征之一。8, “白肺”两肺均匀致密、纵膈、膈肌、心影分辨不清为广泛性肺出血所致。 常为临终前得表现。(2) N PH合并肺炎时得表现早期难以区分 ,进入演变期在原有病灶得基础上出现病灶片状融合 ,或伴有局 限性肺气肿，结合临床症状体征无改善而加重时，则应考虑NPH得发生。肺炎早期 在35肋间隙可出现肺膨出。肺炎病灶吸收 X线改善较慢，而肺出血停止后X线 表现很快改善。(3) NPH合并HMD时表现HMD在治疗过程中有好转或无好转后突发 NPH虽然缺乏特异性征象，但临 床症状突然加重。X线表现透光度进一步降低(中度以上)甚至呈白肺”或在

6、原发 病灶好转得基础上出现肺实变应高度考虑 NPH发生得可能。诊断时应密切结合 临床。单纯性NPH指肺部XX发病者)肺泡性出血为主 ,也可就是混合性出血 ,多见于早产儿、低体重儿 ,突发出现 NPHo肺部出现斑片状实变病灶，两侧分布为主，亦可一侧或一侧大片影，在演变期 融合呈大片阴影及局限性肺气肿 ,亦可见支气管充气征但较局限。在进一步追踪 观察中可出现终末期白肺得表现。部分病例心影可中度增大。(5) 伴有先天性心脏病得 NPH心影增大伴肺充血 ,两肺透光度降低 ,两肺弥漫性斑片影 ,肺底局限性肺气肿 , 随访有进行性加重表现。(6) X 线表现分期及其病理基础NPH得发生可以先出现在肺间质质

7、肺泡同时受侵犯。根据病变程度及变,NPH分三期：,随后发展到肺泡 ,也可首先出现在肺泡与间X线征象演变得特点结合临床病情改（一）早期（22%）单纯型NPH早期表现为两肺纹理增深模糊或呈网粒状（间质出血）还伴有两 肺或一侧肺斑片影与 /或大片影以斑片影为主 （伴有肺泡出血 ）有时可见支气管充 气征与两肺底局限型肺气肿。复合型 NPH由于有原发病得X线表现掩盖了 NPH 得X线征象，早期仍以原发病得X线征象为主，在原发病得基础上突然出现斑片影 或进行性增多结合临床病情变化及表现则应提示 NPH得发生。（二）演变期（52%）随着出血肺泡数目得增多两肺透光度降低就是一种突发性、广泛均匀无结 构得进行性

8、降低就是肺出血演变过程中极为重要得 X线征象，其病理基础主要就 是就是出血肺泡得数目有关 ,同时也伴随得原发病变与肺间质血管广泛性充血、 淤血有关。如肺炎伴有肺气肿时此改变表现较轻。肺内斑片影分布呈弥漫性或 呈融合病变病理上与肺内出血得范围有关。原有得局限性肺气肿范围缩小在演变期部分病例出现心影中、轻度增大（27、5%）（三）终末期（26%）患儿一般状况极差，口鼻溢出大量血性液体,X线征象亦进一步加重，直至两肺 呈均匀致密 ,纵隔、横膈、心影模糊不清 ,即“白肺”表现,为广泛得肺出血所致。 （17、5%）（7）X线检查得价值。由于NPH各阶段均不一致，且进展迅猛，数小时内即可产生完全不同得 X

9、线征 象，这也就是肺出血X线表现得重要特征，因此采取床旁摄片，动态X线观察严重病 例数小时复查一次这就是诊断 NPH最有效最可靠得方法，对指导临床早诊早治、 降低病死率有重要意义。鉴别诊断（一）新生儿肺炎 ,肺炎突出得征象就是阻塞性肺气肿其程度较 NPH得代偿性肺气肿明显、范 围广，肺炎得病灶分布常以小叶为单位，而NPH分布弥漫、密度均匀、变化迅速。此外两肺透光度突发性广泛性均匀性无结构得进行性降低就是NPH演变过程中重要表现。NPH部分病例表现有心影增大，短期动态观察有助于两者得鉴别。（二）HMDHMD可与NPH混淆。下列几点有助于鉴别(1)发病时间HMD生后12小时 内发病而NPH则不定。

10、(2)肺透过度降低,HMD就是在网粒状结构得基础上降低， 病理基础就是广泛性肺泡萎缩而 NPH就是无结构性进行性降低，病理基础就是肺 泡与/或间质出血所致。 (3)支气管充气征 ,HMD 较广泛而 NPH 无或局限。(三) 心源性肺水肿肺水肿亦可累及肺间质与肺泡 ,虽然间质性肺水肿可以先于肺泡性肺水肿 ,但 常为两者并存。间质性肺水肿表现肺门结构不清楚 ,肺血管纹理模糊 ,小叶间隔增厚 ,右侧常较 明显,可有少量胸腔积液 ;肺泡性肺水肿则出现均匀得致密阴影 ,亦可见到支气管充气征。心脏阴影轻度或 xx 增大。治疗1、原发病得治疗。2、一般治疗 ：注意保暖 ,保持呼吸道畅通 ,输氧,纠正酸中毒

11、,限制输液量为 80ml/(kg d)；滴速为 34ml/(kg h)。3、补充血容量:对肺出血致贫血得患儿可输新鲜血，每次10ml/kg,维持血红 细胞压积在 0、 45 以上。4、保持正常心功能：可用多巴胺510ug/(kg min)以维持收缩压在 5OmmHg(1mmHg=0 133 kPa以上。如发生心功能不全，可用快速洋地黄类药物 控制心力衰竭。5、机械通气：可用间歇正压通气(IPPV)呼气末正压(PEER)对肺出血高危儿， 为了能在肺出血前即使用机械通气，可参考评分标准(表1),分值W2分者可观察;35分者应使用机械通气；分者，尽管使用效果也不理想。呼吸机参数可选择:吸入氧浓度（F

12、iO2）0 60、8,PEEP 68cmH20（1cmH2O =0098kPa）呼吸次数 （RR）3545次/min,最大吸气峰压（PIP）2530cmH20吸呼比（1/E）1:11、5,气体流量（FL）812L/mh早期每30min至60min测血气1次，作调整呼吸机参数得依 据。在肺出血发生前，如发现肺顺应性差，平均气道压（MAP）高达15cmH20应注意 肺出血可能。在肺出血治疗期间 ,当PIPV2OcmH20 MAPv7cmH20仍能维持正常血气时，常表示肺顺应性趋于正 常，肺出血基本停止。若PIP>40cmH20时仍有发绀，说明肺出血严重，患儿常常死 亡。呼吸机撤机时间必须依据

13、肺出血情况及原发病对呼吸得影响综合考虑。6、止血药应用：于气道吸引分泌物后，滴人立止血0、2U加注射用水1ml，注 入后用复苏囊加压供氧30s,促使药物在肺泡内弥散，以促使出血部位血小板凝 集。同时用立止血 0、 5U 加注射用水 2ml 静脉注射 ,用药后 10min 气管内血性液 体即有不同程度减少 ,20min 后以同样方法与剂量再注人 ,共用药 23 次。或用 1：10000 肾上腺素 0、 10、 3ml/kg 气管内滴入 ,可重复 23 次,注意监测心率。7、纠正凝血机制障碍 :根据凝血机制检查结果 ,如仅为血小板少于 80x109/L, 为预防弥漫性血管内凝血发生，可用超微量肝素