冠脉内超声评价冠心病介入疗效的研究

1、    冠脉内超声评价冠心病介入疗效的研究        【摘要】目的应用冠脉内超声(ICUS)评价冠心病患者经皮冠状动脉球囊成形术(PTCA)及冠脉内支架植入术的疗效。方法14例患者在冠脉介入性诊断和治疗前后行ICUS检查。共检查14支靶血管,包括左前降支9支,左旋支1支,右冠脉4支。结果 6例PTCA术后即刻ICUS检查发现5例存在血管夹层和斑块破裂,占 83.3%,5处夹层部位均为钙化或混合斑块。其中2例尚可见小内膜撕裂片在管腔内随血流飘动,而冠状动脉造影(CAG)仅发

2、现1例(16.7%)有明显夹层(P0.038); 7例支架植入术后CAG结果均满意,但符合ICUS最佳支架植入标准者仅2例(28.6%)(P0.013),另5例靶病变为钙化、混合斑块者,支架膨展差或存在游离腔隙。其中4例在支架边缘处存在内膜撕裂,2例在术后3个月和6个月分别发生支架及支架近端再狭窄; 19例次超声检查中,发生一过性靶血管痉挛1例。结论ICUS能准确判断PTCA术后并发症,对支架成功植入有重要指导价值,可作为一种与CAG互为补充的诊断方法。【关键词】超声检查,介入性;血管成形术,经腔,经皮冠状动脉;冠脉内支架植入术 Assessment of coronary intervent

3、ional therapy results by intracoronary ultrasoundSHI Haiming,ZHU Jun,LUO Xinping（Department of Cardiology,Huashan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200040,China）【Abstract】ObjectiveTo evaluate the coronary artery response to percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) and intrac

4、oronary stenting by intracoronary ultrasound(ICUS).MethodsICUS was performed in 14 patients before and after coronary intervention procedures.Target vessels imaged by ICUS included nine LAD,one LCX and four RCA.Results Six patients underwent ICUS imaging after PTCA.In five cases (83.3%),the dissecti

5、on or plaque fracture at the site of angioplasty was observed,and small intimal flaped into the lumen in two of them.The plaque composition of these target lesions was calcified or mixed plaque.However,only one of them (16.7%) had been diagnosed angiographically(P0.038). ICUS was performed in seven

6、patients after intraconorary stenting.Coronary angiograms were considered as an acceptable results in all cases with stenting,but only two of them achieved the ICUS criteria for optimal stent deployment,five cases showed incomplete stent apposition or inadequate stent expansion(P0.013),vessel intima

7、l tearing were found at the edge of stents in four cases ,two of them revealed restenosis at the margin of the stent or in-stent during three and six months after stenting,respectively. Only one case had transient vessel spasm during the procedures,but recovered after catheter pullback and intracoro

8、nary nitroglycerin.ConclusionsICUS can assess the coronary angioplasty results accurately and has an important role in guiding the optimal stent placement.【Key words】Ultrasonography,interventional;Angioplasty,transluminal, percutaneous coronary;Intracoronary Stenting冠脉内超声(ICUS)是近年来发展起来的一项新的侵入性影像检查技术

9、,国外已常规应用于冠心病的介入性诊断治疗中。本研究通过与冠状动脉造影(CAG)对比,旨在评价ICUS对冠心病患者经皮冠状动脉球囊成形术(PTCA)及支架植入术的介入疗效,探讨其临床实用价值。资 料 与 方 法一、临床资料自1997年12月至1998年4月对我院14例冠脉介入治疗患者进行了19例次的ICUS检查。男性10例,女性4例,年龄5077岁,平均(68±6)岁。其中稳定性心绞痛7例,不稳定心绞痛5例,胸痛原因待查2例。单支血管病变4例,两支6例,三支2例,正常血管2例。C型靶病变5例,B型7例。10例行PTCA术,8例植入支架。支架类型包括NIR支架6枚,IRIS 支架1枚,S

10、AINT-COME支架1枚。De Novo支架植入6例,Suboptimal植入2例。球囊扩张压力1316大气压(1大气压101.3 kPa),扩张时间 1030 s。术后TIMI血流级,未见并发症。二、仪器与方法使用CIVS INSIGH 型血管内超声显像仪,机械旋转式超声导管,探头频率 30 MHz,外径 2.9 F。首先以Judkin法完成冠状动脉造影(CAG)。根据CAG和(或)ICUS结果,决定是否行PTCA及支架植入术。在PTCA或支架植入术后即刻再次行CAG和ICUS检查,以评价PTCA和支架植入的疗效。ICUS显像方法参见文献1。三、结果判断1.根据ICUS动脉粥样斑块形态特征

11、及其回声强度2分为:正常管壁;内膜增厚;脂质软斑块;纤维硬斑块;钙化斑块;混合斑块。2.PTCA成功标准:管腔残余狭窄<50%,且术后24 h内不伴有严重并发症。3.支架成功植入的造影标准:经两个或两个以上相互垂直平面造影证实支架充分扩展,支架远端血管TIMI血流达级。4.支架最佳植入的ICUS标准3:支架完全膨展,支架与内膜表面间无游离腔;支架均匀膨展且对称指数>0.8;支架内管腔横截面积近似于参照血管腔横截面积。四、统计学处理采用四格表精确概率法,P<0.05有显著性差异。结果共检查14支靶血管,包括左前降支9支,左旋支1支,右冠脉4支。19例次成像中,PTCA前、后各6

12、例次,支架植入后7例次。6例在PTCA术后即刻行ICUS检查,发现5例血管壁存在夹层或斑块破裂,占 83.3%,其中2例在实时像上尚可见撕裂的小内膜片在管腔内随血流飘动,而CAG仅见1例有明显夹层(P0.038)。这5例夹层部位均为钙化或混合斑块,并成功植入了支架(1,2)。有7例在支架植入后进行了超声检查。7例造影结果均满意,但符合超声植入标准者仅2例,占 28.6%(P0.013)。另5例靶病变为钙化、混合斑块者,支架膨展差或贴壁不佳或存在游离腔。4例在支架边缘处可见内膜撕裂,其近端亦均为钙化斑块。其中2例支架未能完全覆盖靶病变且支架近端有内膜撕裂及裂隙,此2例分别在术后3个月、6个月经造

13、影证实发生支架及支架近端再狭窄。    1A经皮冠状动脉球囊成形术后冠状动脉造影并未发现血管夹层;1B冠脉内超声显示存在明显夹层    2A在靶病变处植入16 mm Nir支架后冠状动脉造影并未发现血管夹层;2B冠脉内超声显示夹层消失14例19例次成像中,发生一过性血管痉挛1例。整个操作过程相对安全,无因严重并发症而终止检查或治疗者。讨论当前,冠脉介入疗效的评价仍主要依赖于CAG结果,但CAG往往低估病变的严重程度,由于ICUS可以直接获得血管壁的解剖学信息,清晰显示血管壁斑块组成以及血管夹层等,为指导临床介入治疗

14、和疗效评价等提供了更为有效的手段。本组6例PTCA术后即刻行ICUS检查发现靶病变处 83.3%存在血管夹层或斑块破裂,其中25%尚可见小内膜片(pocket flaps)在管腔内随血流飘动,而CAG仅有1例(16.7%)可见明显夹层,P0.038,提示ICUS在发现PTCA术后夹层上较CAG更为敏感。5例出现夹层的患者均植入了支架,临床效果良好。国外资料也表明,PTCA术后ICUS可发现 60%80%的病例有斑块夹层,而CAG只能识别出一半左右4,5。其原因可能为斑块破裂使造影剂进入破裂的裂隙及夹层组织内,从而造影出现即刻管腔增大的假象。另外,存在夹层的这5处靶病变均为钙化或混合斑块,也符合

15、钙化斑块更易发生血管夹层的观点6,7。一般认为局部的钙化沉积和斑块内剪切力的增加对促成夹层有直接作用8。支架是治疗PTCA急性并发症及预防再狭窄的重要手段之一。由于在CAG下放置相对较盲目,而ICUS可以清晰、直观地看到支架在冠脉腔内的膨展情况,了解支架与血管壁之间的贴壁对合情况,准确判断支架是否完全覆盖靶病变以及是否位于血管真腔中等。国外研究表明,在CAG显示膨展良好的支架中,仍有近80%在超声上表现为支架膨展不完全或吻合不佳9,10,并未达到理想的支架植入。其原因可能是造影剂填充了支架与血管内膜层之间的空隙,造成造影的伪正常结果。本组符合超声最佳植入标准者也仅占28.6%(P0.013)。

16、5例(71.4%)膨展贴壁差,存在游离腔者,靶病变处多为混合斑块或钙化斑块,虽经16个大气压扩张,仍不能达到支架对称膨展。推测可能由于球囊过小或者钙化、纤维钙化斑块与软斑块相比,更加不易变形,支架受斑块压缩所致,提示支架充分膨展、对称的能力直接与斑块成分有关,斑块成分及其相对顺应性直接影响支架植入的参数,钙化病变干扰支架的植入1,11。本研究还发现支架边缘处组织常发生撕裂,形成飘动的小内膜组织片。本组有4例在支架边缘处发生内膜撕裂或小裂隙,且支架近端均为钙化斑块。其中2例支架高压植入后未能完全覆盖住靶病变,而且支架近端有内膜撕裂及裂隙,分别在数月后发生支架内及支架近端再狭窄,提示支架近端内膜撕

17、裂及裂隙可能是日后再狭窄的诱因之一12。Hoffmann等13也发现Palmaz-Schatz支架边缘处有近26%发生再狭窄,支架边缘再狭窄处的内膜增生比非再狭窄处的内膜增生明显,围术期支架边缘再狭窄的主要预测因素为连续参照段的斑块负荷。支架植入何种病变,需要何种压力,有待进一步研究。上述初步结果提示:ICUS能够准确判断PTCA术后血管夹层等并发症,对支架的成功植入有重要指导价值,而且操作安全可行,可作为一种与CAG互为补充的诊断工具。作者单位:施海明（200040上海医科大学附属华山医院心内科）朱军（200040上海医科大学附属华山医院心内科）罗心平（200040上海医科大学附属华山医院心

18、内科）王受益（200040上海医科大学附属华山医院心内科）范维琥（200040上海医科大学附属华山医院心内科）王彩萍（200040上海医科大学附属华山医院心内科）参考文献1，朱军,施海明,罗心平,等.血管内超声在冠脉内支架植入术中的临床应用.中国超声医学杂志,1999,15:336-339.2，Hodgson JM,Reddy KG,Suneja R,et al.Intracoronary ultrasound imaging:correlation of plaque morphology with angiography,clinical syndrome and procedure re

19、sultes in patients undergoing coronary angioplasty.J Am Coll Cardiol,1993,21:35-44.3，Goldberg SL,Colombo A,Nakamura S,et al.Benefit of intracoronary ultrasound in the deployment of Palmaz-Schatz stents.J Am Coll Cardiol,1994,24:996-1003.4，Honye J,Mahon DJ,Jain A,et al.Morphological effects of corona

20、ry balloon angioplasty in vivo assessed by intravascular ultrasound imaging.Circulation,1992,85:1012-1018.5，Fitzgerald PJ,Yock PG.Mechanisms and outcomes of angioplasty and atherectomy assessed by intravascular ultrasound imaging.J Clin Ultrasound,1993,21:579-588.6，Mintz GS,Popma JJ,Pichard AD,et al

21、.Patterns of calcification in coronary artery disease.A statistical analysis of intravascular ultrasound and coronary angiography in 1155 lesions.Circulation,1995,91:1959-1965.7，Potkin BN,Keren G,Mintz GS,et al.Arterial responses to balloon coronary angioplasty:an intravascular ultrasound study.J Am Coll Cardiol,1992,20:942-951.8，Fitzgerald PJ,Ports TA,Yock PG,et al.Contribution of localized calcium deposits to dissection after angioplasty:an observational study using intravascular ultrasound see comments.Circulation,1992,86:64-70.9，Colombo A,Hall P,Nakamura S,et al.Intracoronary stenting w