临床小讲课讲义

1、临床小讲课讲义各位同学老师好，我今天带来的小讲课内容是关于前置胎盘，我 们产休的 20 床病人就是诊断为前置胎盘，那到底前置胎盘的定义是 什么？前置胎盘分类是什么？前置胎盘的病因又是什么呢？让我们 一起看 ppt 学习前置胎盘的相关知识吧。我们分这几个方面学习前置胎盘：1. 定义 2. 病因 3. 临床表现4. 分类 5. 处理原则 6. 护理措施一、定义：妊娠 28 周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到 或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。二、病因：目前原因尚不清楚，常与如下因素有关：1. 多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及剖宫产手术等，均可以 引起子宫内膜受损，当受

2、精卵植入子宫蜕膜时，因血液供给不足，为 了摄取足够营养而胎盘面积扩大，甚至伸展到子宫下段。2. 当受精卵抵达子宫腔时， 其滋养层发育迟缓， 尚未发育到能着床的 阶段而继续下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。3. 有学者提出吸烟及毒品影响子宫胎盘供血， 胎盘为获取更多的氧供 应而扩大面积，有可能覆盖子宫颈内口，形成前置胎盘。4. 多胎妊娠由于胎盘面积大，延伸至子宫下段甚至达到宫颈内口。三、临床表现： 1. 症状：妊娠晚期发生无诱因无痛性阴道出血是前置 胎盘典型的临床表现。 其出血原因是由于随子宫增大， 附着于子宫下 段及宫颈部位的胎盘不能相应伸展而引起错位分离导致出血。 初次流 血量

3、一般不多， 偶尔亦有第一次出血量多的病例。 随着子宫下段不断 伸展，出血往往反复发生， 且出血量亦越来越多。阴道流血发生时间 的早晚、反复发生的次数、 出血量的多少与前置胎盘的类型有很大关 系。完全性前置胎盘往往初次出血的时间早，约在妊娠 28 周左右， 反复出血的次数频繁， 量较多， 有时一次大量出血即可使患者陷入休 克状态；边缘性前置胎盘初次出血发生较晚，多在妊娠3740周或临产后， 量也较少； 部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述 两者之间。 部分性或边缘性前置胎盘患者， 破膜有利于胎先露对胎盘 的压迫，破膜后胎先露若能迅速下降， 直接压迫胎盘， 流血可以停止。 由于反复多次或大量

4、阴道流血， 患者可出现贫血， 贫血程度与出血量 成正比，出血严重者可发生休克，胎儿发生缺氧，甚至胎死宫内。2. 体征：大量出血时可有贫血貌、脉搏微弱增快、血压下降等出血性 休克表现。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，由于胎盘覆盖宫颈 内口影响胎先露入盆， 胎先露部多高浮。 可在耻骨联合上方听到胎盘 血管杂音。四、分类： 1.完全性前置胎盘 2. 部分性前置胎盘 3. 边缘线前置胎盘五、处理原则：前置胎盘的处理原则是：制止初学、纠正贫血和预防 感染。根据孕妇的一般情况、孕期、胎儿成熟度、出血量以及产道条 件等综合分析，制订具体方案。1. 终止妊娠方式（ 1）剖宫产术是前置胎盘终止妊娠主要方式。

5、术前应积极纠正休克， 输液、输血补充血容量， 术中注意选择子宫切口位置， 尽量避开胎盘， 胎盘打洞娩出胎儿往往会引起大出血，除非不得已情况下方可采纳。（2）阴道分娩阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此 法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。 在临产后发生出血， 但血 量不多，产妇一般情况好， 产程进展顺利，估计在短时间内可以结束 分娩者。但需要提醒注意的是胎盘附着于子宫后壁的边缘型前置胎盘 在产程胎头下降过程中由于胎盘受胎头及骶骨两个骨性器官的挤压， 易出现胎盘血流受压而引起胎儿缺氧， 因此需要在产程中密切加强监 护。2. 其他剖宫产分娩后再次妊娠者， 需要早期行超声检查以确定胎囊与

6、子宫切 口的关系。如果是原剖宫产切口部位妊娠者需要到医疗条件好的医院 终止妊娠。对于中晚期发现的胎盘附着于切口部位的孕妇发生穿透性 胎盘植入的风险很高， 需要在三甲医院建立高危门诊卡， 早期做好术 前讨论、手术方式选择， 根据植入面积大小可以采取按摩子宫及宫缩剂应用、局部 8 字缝扎止血、子宫动脉上下行支或髂内动脉结扎、宫 腔填塞纱布或水囊压迫止血、 植入部分行部分切除再行修补术、 胎盘 留滞原位、栓塞、米非司酮或 MTX等、术前髂内动脉置管、必要时术 中介入等手术方式， 最大限度减少出血及输血量。 但由于出血汹涌难 以避免，需要准备大量血源， 为挽救产妇生命安全时需要行子宫切除 术甚至切除胎

7、盘侵及膀胱部位的切除术等。六、护理措施： 1心理护理：引导病人说出恐惧的心理感受鼓励 病人提山有关疾病和胎儿安危问题， 给予满意的解释和答复， 使病人 获得所需要的知帜和信息，并配合治疗和护理。2 改各组织灌注量：迅速建立静脉通道，遭医嘱吸氧、输血、 输液补充 dk 容量，必要时协助终止妊娠。决定剖宙产者，应迅速做 好急诊术前准备；决定阴道分娩者，须行人工破膜，并做好阴道手术 助产淮备及新生儿抢救准备。3 防止胎儿窘迫：观察胎心音及胎动的变化必要时吸氧，发 现胎心异常及时报告医生。4 预防早产：对于阴道流机不多、孕妇“般情况好、胎儿存活、 妊娠v 36周、胎儿体重v 2000g者采取期待疗法.具体方法为：a. 嘱病人性院观察，卧床休息，左侧卧位； b. 保持安静，适当应崩镇静 剂，如地西伴、苯巴比妥等； c. 纠正贫血，预防感染； d. 定时间断吸 氧，每天吸氧3次，每次1小时；e.应用官缩抑制刑预防早产，常用 硫酸镁、沙丁胺醇等； f. 若反复出血需提前终止妊娠时，应促胎肺成 熟，予地塞米松每次 510mg，2 次天连用 23天，情况紧急时，可于羊膜腔内注入 l0mg5. 预防产后出血及产褥感染： 胎儿娩出后， 遭医