2019ACRAF推出JIA治疗指南：非系统性多关节炎、骶髂关节炎及附着点炎治疗

1、2019 ACR/AF推出JIA治疗指南：非系统性多关节炎、 微鹘关节炎及附着点炎治疗导读2019年4月，美国风湿病学会(ACR)在近年来发表的临床证据的基础上， 对JIA非系统性多关节炎、舐潞关节炎和肌腱端炎进行了更新，旨在为 青少年非系统性多关节炎、舐潞关节炎和附着点炎提供更新的推荐。幼年型关节炎是儿童最常见的慢性病之一，估计发病率为每1000名儿 童中有1名。幼年特发性关节炎(JIA )是一种病因不明的炎症性关节炎， 发病年龄在16岁之前,最少持续6周，排除了滑膜炎的其他已知病因。 目前国际风湿学协会联盟(ILAR )的分类标准将JIA分为7个类别，这 些类别由关节数目、是否存在关节外表

2、现、以及是否存在类风湿因子(RF ) 和HLA-B27等其他标志物来定义。所有形式的JIA都与健康相关生活质 量的下降和永久性关节损伤风险相关，并且该疾病可能持续到成年期， 导致持续发展的显著发病率和生活质量受损。治疗方法包括非宙体抗炎 药(NSAIDs )、全身和关节内糖皮质激素以及非生物和生物缓解病情抗 风湿药(DMARDs )。及时采用适当的治疗对于预防永久性损伤和改善 结局至关重要。早期的疾病识别和广泛的治疗选择虽然已经让许多患者 有可能较好地控制疾病，但是也使医师、照顾者和患者的治疗共同决策 变得更加复杂。2011年，美国风湿病学会(ACR )发布了 JIA的初步推荐，为JIA治疗

3、和监测提供指导。2013年的更新聚焦在系统性关节炎的治疗。本指南的 目标是为青少年非系统性多关节炎、吸器关节炎和附着点炎提供更新的 推荐，其中整合了最近发表的数据并利用了 GRADE方法(表1,2 , 3 , 4；图 1)。表I对于JIA和多关节炎儿童和青少年的一般药物推荐推荐证据等级每个推荐的前面都包含:“在患有JIA和活动性多关节炎的儿童和青少年中” NSAIDsA条件性推荐NS AID作为辅助治疗(PICO A.1 ) .非常低DMARDsA条件也推荐使用甲氨喋畛r而不是来氧米将或柳氮磁 中度(兴氟米 胺毗疣(PICO A.2 , PICO A.3)°特)；非常低(柳向磺孜口比

4、 咤)A条件性推荐皮下使用甲氨蟀聆.而不是口服甲氨螳聆 非常任 (PICOA.4 )。糖皮质激素A条件性推荐关节内糖皮质激素作为铺助治疗C PICO A, 非常低 5 )。A在关方内注射樵皮质激素时，强烈拒特使用拈酸在安 中度 奈德,而不是南谈曲安东德(PICO A.6 ).条件性推荐在高或中度疾病活动度患者的治疗开始或 非常低 升级治疗期间，使用芍限疗程的口服糖皮感激素进行标 接治疗(< 3个月)r ( PICO A.7 )。桥接疗法可能在活动受限和/或症状严重的情况下最有 用。A条件性推荐避虫低疾病活动度的患者使用有限疗程的 非常低 口服糖质质激素进行桥接治疗(< 3个月)(P

5、ICO A.8 )。A强烈推荐建色长期使用低剂量糖皮质激素.无论危险非常低 因素或疾病活动如何(PICO A.9 )。表2对于JIA和多关节炎儿童和青少年的初始和后续治疗总体指南推荐证据等级每个惟荐的前面都包含：“在患有JIA和活就性多关节炎的儿童和青少年中”初始治疗所有息者：A强烈推荐使用一种DMARDiS行初始治疗而不是N$AI中等D单药治疗（PIC。B.1）.A条件性推荐使用甲氨蝶聆单药治疗作为初始治疗，而 低 不是DMARD三联治疗（PIC。B2）。无危险因素的患者：»条件性推荐使用一种DMARD进行初始治疗而不是生低 物制剂（PIC。B3）fi有危险因素的病人：A条件性推荐

6、使用一种DMARD进行初始治疗，而不是生低 物制剂,在某些情况下，包括生物制剂在内的初始治疗 可能是首选的（PICO B.4）a对于高危关节（如颈椎、腕关节或献节）、高疾病活动度 和/或经医生判断有高致残关节损伤风险的患者，可考虑 进行生物1制剂初始治疗.图1 JIA和活动性多关节炎儿童初始及后续治疗的主要推荐总结JnlrwlM JuvenieArthritis wlhPM阿忖场Adj 喻 cE 帕 Thaipy:ftKCHEMd iniW Ih.Mpy wlh KURD* uer MSAO由帕执则R1 gle阑楙 W ttrtrt 娥 5由。曲w的 cw 汨My kw| Whnfmfo ck

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10、ii 然峪 u 毗 fau 旭 b。度 颜描） |3蝴卜岬喇EM64m 削 y 幽 Orwnend Candilianally recorwnend against Strongly rewxMWKl against表4对于JIA和附着点炎儿童和青少年的初始和后续治疗推荐推荐证据等级对于活动性舐鹘关节炎儿童和青少年,强烈推荐使用二Ie常低 种NSAID治疗，而三环使用NSAID (PICO C.l)o在接受NSAIDs治疗的活动性舐露关节炎儿童和青少年中：A强烈推荐增加TNFi ,而不是姓续NSAID单药治疗(PIC低 0 C.2)oA条件性推荐对有TN Fi禁忌症或有一次以上TNFi治疗失

11、低 败的患者使用柳疯磺胺喀碇(PIC。C.3)flA强烈推荐避免使用甲氨蝶聆单药治疗(PIC。J4)，非常低糖皮质激素在接受NSAIDs治疗的活动性舐鹘关节炎儿童私言三 中：A条件性推荐在治疗开始或升级期间使用有限疗程的口 非常低 服藕皮质激素(< 3个月)进行新接治疗(PICO C5)b 桥接治疗在高疾庸活动度、活动受限和/或明显症状的 情况下可能最有用。A条件性推荐舐鹘关节关节内注射糖皮质激素作为辅助非常低 治疗(PICOC.6)。: 物理治疗a在患有ift能关节炎或有功能受限风险的儿童和青少年 非常低 中，条件性推荐物理治疗(PKO C.7)o推荐证据等级对于活动性附着点炎的儿童和

12、青少年，强烈推荐使用NS 非常低 AID治疗，而3E不使用NSAID治疗(PICO D.1)。尽管接受NSAID治疗，但仍为活动性附着点炎的儿童和 青少年中： 条件性挂荐使用一种TN Fi而不是甲氨蝶峰或柳氮演胺 低 吸班(PICO D.2 r PICO D3)cA条件性推荐在治疗开始或升级期间使用有限疗程的口非身低 服醴皮质激素进行精接治疗(C3个月)(PICO D.4)e桥接治疗在高疾病活动度、活动受限和/或明显症状的 情况下巳能最有用。物星治疗A在患有耐着点炎或有功熊受限风陞的儿童和青少年 非常低 中，条件性推荐物理治疗(PICO D.5)0这些推荐为治疗患有非系统性多关节炎、舐骼关节炎

13、和附着点炎的儿童 提供了更新的治疗方法。与2011年推荐类似，本指南通过临床表型而 非ILAR类别定义患者群体。这是因为数据表明目前的JIA类别可能无法 准确反映幼年型关节炎患者的深层生物学和预期治疗反应。虽然PICO 问题最初是按风险因素和疾病活动进行分层的，但投票小组最终确定， 在大多数情况下，没有足够的数据来为这些患者推荐不同的治疗方案， 并且推荐经常被合并。与2011年推荐的另一个重要区别是，考虑到早 期DMARD治疗的既定获益，不再推荐对多关节炎进行初始NSAID单 药治疗。每种生物制剂的个体PICO问题最初被考虑，但随后被投票小 组放弃，因为在安全性和有效性方面，这些生物制剂的数据

14、基本相同，而且缺乏头对头的比较。唯一的例外是JNFi特别推荐用于舐器关节炎， 而利妥昔单抗仅在TNFi、阿巴西普和托珠单抗试验后才被考虑。该方法 简化了治疗原则。最后，该指南还包括关于在低疾病活动度下升级治疗 的推荐，强调了达到和维持全面疾病控制的重要性，这在以前没有得到 强调。目前的推荐不同于2011年推荐的地方还在于，使用了 GRADE方法而不 是RAND/UCLA法。这种方法的重要特征是：1 ）关于患者群体、干预 措施、竞争性替代方案和结局的明细，因此每项推荐明确关注一种特定 的临床情况；2）证据质量等级；3）基于证据质量、获益和危害的权衡 以及患者价值观和对于不同治疗方案偏好的推荐强度

15、。本指南考虑了由 一个单独的家人和患者小组评估的家人和患者的偏好。该讨论的主要主 题是：1 ）共同决策的重要性；2 ）家人和患者接受信息的重要性，不仅 包括首选药物或干预措施，还包括替代方案；3 ）家人/患者支持早期考 虑使用生物制剂，因为与使用甲氨蝶吟相比，他们使用这类药物的不良 反应减少，生活质量提高。虽然这是一组经过挑选的家人和患者，他们 的经历可能无法代表所有患者，但他们的讨论提供了一个重要的视角， 并被纳入了投票小组的讨论和投票。总之，本指南为临床医生、照顾者及患者制定治疗决策提供了指导。临 床医生、照顾者和患者应该遵循一个共同决策过程，所有治疗决策都必 须个人化，而且要考虑到患者的

16、价值观、偏好和共病。这些推荐不应用 于限制或拒绝接受治疗。幼年特发性关节炎（JIA ）是一种病因不明的炎症性关节炎，是儿童最常 见的慢性病之一，发病年龄在16岁之前，最少持续6周，排除滑膜炎 的其他已知病因。目前，国际风湿学协会联盟（ILAR ）根据受累关节数 目、是否存在关节外表现、以及是否存在类风湿因子（RF）和HLA-B27 等其他标志物将JIA分为7个类别，而本指南则通过临床表型而非ILAR 类别定义患者群体（其中舐器关节炎的分类为首次明确单独列出），并 指出“数据表明，目前的JIA类别可能无法准确反映幼年型关节炎患者 的深层生物学和预期治疗反应"，其目的是为青少年非系统性多

17、关节炎、 脓器关节炎和附着点炎提供更新的推荐。如果说，2011年美国风湿病学会（ACR）JIA的初步推荐为JIA治疗和监 测提供指导，2013年的更新聚焦在系统性关节炎的治疗，而本指南则是 在整合了最近发表的数据并利用GRADE方法为青少年非系统性多关节 炎、舐器关节炎和附着点炎的治疗提供更新的推荐。本指南包括了 39项儿童JIA和非系统性多关节炎、舐器关节炎和附着点 炎的治疗推荐。上述推荐为治疗患有非系统性多关节炎、舐骼关节炎和 附着点炎的儿童提供了更新的治疗方法。与2011年推荐的另一个重要 区别是，本指南考虑到早期DMARD治疗的既定获益，不再推荐对多关 节炎进行初始NSAID单药治疗，

18、同时指出每种生物制剂的安全性和有效 性方面的数据基本相同，但缺乏头对头的比较。较为突出的是，在生物 制剂中，TNFi特别推荐用于伴发舐器关节炎的JIA患者。该方法简化了 治疗原则。最后，该指南还包括了低疾病活动度下升级治疗的推荐，强 调了达到和维持全面疾病控制的重要性，这在以前未曾得到强调。本指南不同于2011年推荐的地方还在于，使用了 GRADE方法而非 RAND/UCLA法，并关注到家人/患者更支持早期考虑使用生物制剂，因 为他们也认识到与使用甲氨蝶吟相比，使用生物制剂不良反应较少，生 活质量提高，虽然这是一组经过挑选的家人和患者，他们的经历和抉择 可能无法代表所有患者，但他们的讨论无疑为医者提供了一个重要的视 角。总之，本指南为临床医生、照顾者及患者制定治疗决策提供了指导，强 调临床医生、照顾者和患者应该遵循一个共同决策过程，所有治疗决策 均须个人化，且应考虑患者的价值观、偏好和共病。本指南也有一个遗 憾之处，那就是多数药物治疗推荐证据等级均较低，这也意味着未来我 们可能需要更多的临床证据，以使我们的治疗更加准确有效。目前，在我国，各种类型JIA也都与健康相关生活质量的下降和永久性 关节