公立医院改革目标及未来趋势分析

1、公立医院改革目标及未来趋势分析公立医院改革标及未来趋势分析来源：中研网作者：佚名 发布时间:2011-05-10 17:07:23浏览次数：157中研网讯：这个不代表卫生部党组意见的顶层设计，指向了当前公立医院改革在一 片迷茫中各显神通的尴尬，可能引发相当深刻的 利益格局调整。被质疑为 纸上谈兵 的公立医院改革， 可能 迎来新的转折。3 月 8 日，全国政协委员、卫生部副部长黄 洁夫告诉瞭望 新闻周刊：医改在保基本、强基层、建机制的框架下已经取得很大进展，但就公立医院改革而言，尚需一个有活力的顶层 设计，以真正让600 万医务工作者作为改革的主 力军参与进来，而不是目前这种观望、徘徊甚至 反感

2、的态度。在黄洁夫的设想里，这个顶层设计应当以完 善公立医院法人治理结构为突破口，以调动全体 医务人员积极性为主要手段，最终达到深化公立 医院体制机制改革的目标。国家行政学院教授竹立家曾撰文称，在系统 工程学中，顶层设计是指理念与实践之间的蓝 图，其总的特点是具有整体的明确性和具体 的可操作性，在实践过程中能够按图施工以 免各自为政造成工程建设过程的混乱无序。显然，黄洁夫所说的顶层设计指向了当前公 立医院改革在一片迷茫中各显神通的尴尬，可能 引发相当深刻的利益格局调整。公立医院改革迷雾未散这个顶层设计的表述，浓缩着社会各界数十 年来对医疗卫生行业的争论、实践与期盼。自上世纪 90 年代以来，伴随

3、国家政策的倾 向和社会舆论的偏好， 中国公立医院的改革几经 沉浮。盖因社会尚未对医疗卫生行业的性质达成 共识， 对产业性还是公益性的定位争论不 休。2009 年新一轮医改启动之后， 社会对此仍 聚讼纷纭。比如，对中国医疗卫生领域暴露的种 种问题，政府主导少派认为是市场化之过市场主导 派则坚称 市场 从未真正获得机会， 恰恰是 市场化 不够所致。业内人士指出，这直接导致公立医院改革在 新医改的 5 项重点工作中起跑最迟， 且因方向不 明而各行其是。2010 年 2 月 3 日，国务院常务会议讨论并 原则通过关于公立医院改革试点的指导意见 ， 公立医院改革的发令枪终于鸣响。此后的重要动作包括颁布

4、医药卫生体制五 项重点改革 2011 年度主要工作安排等文件， 提出以县医院为突破口进行公立医院改革等。 而 就缓解 看病难、 看病贵 的问题， 有关部门拿出 了预约挂号、优化服务流程、建立分级医疗制度、按病种付费等多项办法。一些医卫界全国政协委员认为， 这些文件 都对，但又都没用 ，公立医院怎么改革还是没 有具体思路， 不知道我这个院长能做些什么 。全国政协委员、北京大学口腔医学院副院长 林野告诉本刊记者， 目前公立医院改革的一些措施， 如优质护理服务、预约诊疗、无假日门诊等，医院都在做， 但这似乎只是在加强医院管理， 并 未触及根本。更重要的是，不少医卫界全国政协委员对集 纳了全国最优质医

5、疗资源的公立大医院， 在此番 改革中几乎呈 作壁上观 的状态并不满意。全国政协委员、北京大学口腔医学院原院长 俞光岩对本刊记者说： 大家都说今年是公立医 院改革的关键年，但我感觉如果按照目前的思 路，很多公立大医院还可以再睡两三年觉， 没我 们什么事。 来自 16 个公立医院改革试点城市的信息也 暴露信心不足的问题。 广东省卫生厅副厅长廖新 波去年在博客上发表公立医院改革步履艰难 的文章：我估计，余下的 20 个月要完成试点的 任务恐怕很难很难，几乎难以完成！我认为，投 入是一个问题，方向不明更是妨碍公立医院改革 进程的原因。 廖新波还表示： 如果方向相反，只能越走 越远。如果方向不明，就如同

6、百米冲刺，发令枪响，运动员朝着各自的目标方向跑， 结果是弥散 在运动场中。 有关部门则迫切期待公立医院改革尽快取 得突破。 3 月 7 日，国务院办公厅印发 2011 年 公立医院改革试点工作安排 （ 下称工作安 排） ，旨在加快公立医院改革步伐 。卫生部公立医院改革试点协调工作小组办 公室相关负责人向媒体表示， 以国务院办公厅 的名义部署公立医院改革试点工作， 在改革开放 30 余年来尚属首次。 工作安排明确将改革节奏调整为 点面 结合、边试边推 。而有业内人士指出，从最 初的三年试点摸经验 到 一年试点，一年推开 ，再到加快推进 ，公立医院改革已经两次提 速。面对第三次提速的推力，这个 不

7、代表卫生 部党组意见 的顶层设计构想能否驱散当前公立 医院改革的迷雾？公立医院改革能否经由这个 设计完成各项 规定动作 ？公众又能否从这个 顶层设计分享到渴盼良久的新医改甘露？包养 医院肯定不行 这个顶层设计的构思， 与目前强调公立医院 的公益性， 特别是政府足量投入以确保公益性的 观点并不吻合， 后者认为， 只有政府结结实实地 把医院办起来，才能让老百姓病有所医，才算尽 到政府责任。黄洁夫提到，目前社会对公益性的认识存在3 个误区：误区一： 现在的公立医院没有公益性。 在黄 洁夫看来， 无论世界上哪一家医院， 从职业特征 上就界定了其是公益性的， 这没什么好讲的，医院就是公益性的，无所谓回归

8、公益性。 误区二： 公益性就是全福利性， 即免费获得 医疗服务。黄洁夫表示， 政府的责任是把医疗卫 生作为公共产品提供给广大人民群众， 从来没有 说医疗卫生事业是社会福利。 医疗卫生服务应该 是带有部分福利性质的公共产品，之所以是 部 分 ，在于要对穷人等进行救助，但对大多数人 来讲则是要出钱的，有钱人还要多出钱， 这样才能使每个人都能够看病治病， 才能保证尊严和 公正。误区三：医疗服务市场不赚钱的才是公益性 的。黄洁夫说，公立医院进药要钱， 买设备要钱， 它离不开市场。 我们很怕讲市场，但既然我们 是社会主义市场经济体系， 那就应该用市场的机 制和手段去培育医疗市场。 政府则要靠制度设计 和

9、监管的双管齐下实现公平和效益的统一。 有人问我公立医院改革是不是国家要把医 院包起来、养起来，我想不要问这个问题了，政 府肯定包不起来。 包养 医院肯定不行， 也不是 医院发展的诉求。 黄洁夫解释说，目前美国人均医疗卫生费用 是7600 美元，而中国跟美国的用药水平大体一 致，这意味着即便政府想包也包不起来， 国家什 么都不干也包不起来。中国曾在计划经济时期推行过一系列带有 福利倾向的卫生政策， 具体到公立医院， 政府即 采取包工资，包经费、建设费等做法，以维护医 疗卫生事业的 福利性 。如果走收支两条线、包起来那条路，肯定 要走回到上世纪 60 年代，我是那个年代做医生 过来的，那个时候吃大

10、锅饭，看一个病人、看一 百个病人都是拿一样的钱， 任何医院都不愿多收 病人，因为收病人越少医院就越节省，如果政府 把医院重新包起来，那就回到老路上去了， 将是 巨大的倒退。 全国政协委员、 成都军区总医院 田伏洲教授对本刊记者评论说。中国社科院经济所公共政策研究中心主任 朱恒鹏在接受媒体采访时直言： 通过增加财政 来养公立医院， 实现公立医院的公益性， 这完全 是个神话。朱恒鹏分析说，一个医院若要长期持续经营 下去，收入必须弥补成本，并且能够支付有吸引 力的、好的医务人员的收入， 这样的收入如果不 是来自患者和医保的支付，那就只能长期依靠财 政补贴。 如果医院的收入全部来自于患者， 它 就必须

11、让患者满意才能挣到钱； 若其收入相当一 部分来自于财政， 它的主要任务将是让行政主管 部门和领导满意， 患者是否满意不是其首要考量让公立医院动起来这个顶层设计构想如得以实施， 将冲击公立 医院现有利益格局， 迫使公立医院动起来， 甚至 是自我转型。黄洁夫表示，公立医院的弊病就是带有垄断 性质、缺乏竞争，缺少进一步改革的动力。 为此， 他提出一个类似教育部 211 工程的建议， 即遴 选 3000家左右的各级公立医院，由政府 包 下 来，其他医院则松绑、 放开，允许社会资本参与。本刊记者获悉，目前中国共有 2 万多所医 院，其中公立医院 1.5 万多家。 在这些公立医院 中，政府投入约为医院收入

12、的 7%- 15%剩下的 运营费用都要靠医院去挣。 如果一直这样下去，这个结就还是解不开。 黄洁夫说。因素。两者孰优孰劣显而易见II按照黄洁夫的想法， 2 、1 、1 分别代表 2000所左右的县级水平的医院、1 000 所左右的省市 级医院和 1 00 所左右的国家级医院，这个评定应 该公开、透明，让人民群众，特别是医务人员广泛参与，而不是由官方来评定是否入选。 为了 创建这 3000 来家211 医院，各级医院都会动起 来，医院就会拿出让人民群众满意的措施来。 比如，县级医院包括县中医院、县人民医院 等，数量很多，如果是一个好的评定机制，那就 可以调动县级医院的积极性。而这 2000 家县

13、级 医院应该能够覆盖 70%的农民，为其提供基本医 疗服务，同时，地方财政也能够支持得起。再如，挑选 100 所左右的国家级重点医院， 这些医院代表国家的医疗水平， 也能够提供一些 特殊服务，如外交需要等。 当前公立医院几乎 垄断全部医疗资源， 越大的医院垄断的资源就越 多，排的队也越长，它们缺乏竞争，没有进一步 改革的动力。但在一个好的评定机制下， 它也必 须有所动作。 黄洁夫说： 211 只是一个大概的数字， 但 这不是随便想出来的， 而是我和卫生部负责医改 的马晓伟副部长几经探讨、 根据政府财力测算出 来的。针对这个211 医院的设想，全国政协委员、 首都医科大学宣武医院教授凌锋表示，

14、这是一 个很大胆的想法， 也是三年攻坚的一个重要突破口。而对目前 16 个公立医院改革试点城市的前 景，有全国政协委员认为： 我已经能够预料到 不会有太多的结果， 因为设计上就没有太多的结 果，也就是皮皮毛毛。 要真正给民营医院松绑 这个大胆的 、有操作性的 顶层设计，还 将面临社会对民资办医的 警惕- 除 3000 多家 211以外的医院都将进入市场，这个安排很可 能招致抵触。此前有评论指出， 即便是对国企垄断抱怨不 断的社会公众， 亦有相当多人将民资办医视若洪 水猛兽，在他们的心目中，公立、国有 等字 眼似乎占据了道德的制高点， 而凡是民营医院，就是要营利的；凡是要营利的， 就是打算昧着良

15、 心赚钱的。一位全国政协委员提出： 民营医院建起来该委员举例说， 他们医院一位 B 超医生退休 后跑到民营医院，去了一个星期， B 超医生就被 院长叫到办公室， 院长说怎么搞的， 前列腺都是 正常？那不行啊， 那大家吃啥？今后必须保证前 列腺有 40%的肥大。于是， B 超医生的片子就开 始从前列腺正常变成轻度肥大等， 这样的片子送 到医师那里，医师就有了开药的理由。黄洁夫说，民营医院的一小部分确实是靠虚 假广告骗钱， 但在这个现象的背后， 是民营医院 没有相应政策支持、发展受到限制。 你要相信 大多数的民营医院是好的。在我去过的民营医 院，我看到大多数的收费都比公立医院低， 浙江 甚至还有专

16、门收治精神病人的民营医院， 而精神 疾病属于公共卫生范畴，我挺感动。 黄洁夫表示，不能只是在口头上讲一讲鼓 励、后，它首先就会开始搞赢利II支持民营医院，而要真正给民营医院松绑，以办好民营医院。 如此一来， 才 不至于我们一 谈到民营医院，就联想到虚假广告， 就很害怕 。黄洁夫说， 台湾的经验证明， 民营医院的发 展大有必要。 据他介绍，台湾在实行全民健保之前，80%是公立医院，在 1995 年实行全民健保后， 情况调转过来，公立医院不到 20%，而且它的民 营医院竞争力很强， 比如长庚医院的医疗水平就 超过了政府举办的台大医院。黄洁夫表示，可以通过资产置换进行区域性 的结构调整，参照国企改革

17、的经验教训，鼓励、吸引社会资金和外资参与医疗事业的发展， 扩大 优质医疗资源的供给。 在保证国有资产不流失 并且不断增值的基础上， 迅速将医疗卫生事业的 蛋糕做大，这样才能使所有医院在保证社会效益 的同时， 也保证其经济效益。 谈到保证医院经济效益的理由，黄洁夫说： 没有一个赢利手段，没有一个激励机制，没有 一个随着医疗卫生事业发展、 医务人员待遇收入 越来越高的基础， 谈医疗卫生事业的发展就是空 话。黄洁夫强调，有关政策应保证民间资本在进 入后能分到蛋糕， 这样才能激活民间资本的积极 性，从而解决医改需要大量资金的难题。同时，还要保证 分到的是做大的蛋糕中的一份，而不 是原来的一份 。无疑，

18、在这个顶层设计里， 公立医院的产权 改革将是一个难以绕开的话题， 而社会对医院产 权改革的记忆并不美好。 比如，在医院产权改革 沸腾的2003 年，不少地方政府在国有资产保值 增值等名头下，纷纷 甩包袱 ，加入到所谓 国 退民进 的拍卖盛宴、改制狂欢中，后大多遭到 质疑乃至清算。但一些研究者认为， 新一轮医改对基本医疗 保障、对基层医疗机构等的大举投入， 为重提医 院产权改革奠定了基础， 因为收支两条线的计划 经济式管理是条死胡同， 产权改革方案却有希望 闯出一片天，从而完善医院运营机制和管理水 平。北京大学光华管理学院卫生经济与管理研 究院执行院长刘国恩去年接受本刊记者专访时 表示： 国有资产会不会流失， 本质上是转制中 的资产评估和监管执行力度层面的技术问题， 不 是所有制本身的问题。 这种担忧