习惯性肩关节前方不稳的磁共振影像诊断(术前MRI显像结果和术中观察结果的比较)

1、    习惯性肩关节前方不稳的磁共振影像诊断 (术前MRI显像结果和术中观察结果的比较)        肩关节不稳是常见的肩部疾患，主要症状是慢性疼痛和肩不稳定感或反复脱位。临床上最为多见的是外伤性习惯性前脱位或半脱位。在临床诊断中，除了详细询问病史和查体外，肩关节的影像学检查可以提供客观的诊断依据。本文通过对40例习惯性肩关节前方不稳病人术前MRI显像结果和术中观察结果的比较，评定在本研究的条件下MRI的诊断价值。 1材料与方法1.1MRI技术德国西门子公司(Si

2、mens Magnetom Open)0.2-T扫描探头，轴位扫描，短TR/TE=920ms/26ms(T1)，扫描视野(FOV)14cm×18cm，基质大小为192×258，扫描厚度4mm，扫描间隙0.8mm。1.2MRI中关节囊和关节盂唇正常和异常解剖关节盂唇是关节囊在关节盂缘处增厚形成，围绕整个关节盂，其主要结构为纤维组织，在靠近关节盂缘处有一纤维软骨带。通常在T1相上表现为低强度信号影，前方关节盂唇呈锐利的三角形，后方关节盂唇为稍圆钝的三角形(1)。前方关节囊肾贴肩胛下肌内面，续于关节盂唇，正常情况下很难区别，在习惯性肩关节脱位或半脱位的病人通常伴有关节盂唇信号强度

3、和形态的改变，部分病人还可有前方关节盂唇骨折(Bony Bankart lesion)，或肱骨头后外侧骨折(Hill-sachs lesion)(2)。1MRI T1相轴位正常肩关节关节盂唇呈低强度信号影，前方关节盂唇表现为较锐的三角形，后方关节盂唇位较圆钝的三角形(SSC：肩胛下肌；SSCT：肩胛下肌肌腱；CP：喙突；LHB：肱二头肌长头腱；AL：前方关节盂唇；PL：后方关节盂唇)2前方关节盂唇撕裂伴肱骨头后外侧骨折前方关节盂唇与关节盂缘分开(长黑色头)，二者之间有线状高强度信号影(白色箭头)，肱骨头后外侧骨折，即Hill-sachs Lesion(短黑色箭头)参考Innotts1的分类方法

4、，根据我们的观察结果，将关节盂唇的改变分为以下二种类型。(1)复杂类型的盂唇损伤：关节盂唇的信号强度增加，并伴有形态学的改变，如三角形变钝，边缘不光滑，部分移位(3，4)。3前方关节盂唇撕裂前方关节盂唇的低强度信号影消失，代之以高强度信号影，关节盂唇边缘欠光滑(箭头所指)4前方关节盂唇撕裂伴关节盂缘骨折关节盂唇内信号强度增高，伴有关节盂缘骨折(箭头)(2)典型的关节盂唇撕裂：增强的线状信号影穿过关节盂唇基部，延伸至关节面，关节盂唇与关节盂缘明显分开，或关节盂唇完全消失(5)。5前方关节盂唇撕裂前方关节盂唇与关节盂缘分开(细箭头)，线状高强度信号影延伸之关节面(粗箭头)1.3临床资料共有37例4

5、0肩。男30例，女7例，年龄1432岁，平均22岁。术前临床诊断习惯性前脱位31例33肩，习惯性前方半脱位6例7肩。术前MRI显示前方关节盂唇撕裂26肩，复杂损伤的7肩，正常关节盂唇7例。前方关节盂缘骨折的15例，肱骨头后外侧骨折4例。所有病人均采用改进的Putti-Platt法行肩关节成形术。术中观察关节内结构的改变。比较MRI和术中观察结果。敏感性和特异性为评价指标：2结果术前MRI显示关节盂唇撕裂的26例中，25例经术中证实，其中12例伴有关节盂缘损伤，1例为正常关节盂唇。术前7例关节盂唇明显异常，6例术中证实为关节盂唇撕裂，其中3例伴有关节盂缘骨折，1例正常。术前MRI显示7例正常关节

6、盂唇，术中发现1例为关节盂唇撕裂，6例为正常。术中证实的31例关节盂唇撕裂，27例发生前下方36点处(以右侧为例)，其中14例尚伴有中盂肱韧带和下盂肱韧带松弛或撕裂。另有4例为整个前方关节盂唇撕裂。本组MRI对显示前方关节盂唇异常的敏感性为96%，特异性为75%，显示关节盂唇撕裂的敏感性为78%，特异性为88%(表1)。表140例习惯性肩关节前脱位术前MRI和术中观察结果的比较术后术前关于盂唇撕裂异常关节盂唇正常关节盂唇关节盂唇撕裂25(真阳)6(真阳)1(假阴)正常关节盂唇1(假阳)1(假阳)6(真阴)合计26773讨论 关节盂唇围绕关节盂缘，起加深关节盂窝的作用，可增加50%2关节盂窝，它

7、和关节前方的滑囊、关节囊、上、中、下盂肱韧带及肩胛下肌共同组成了前方关节囊机制3，在维持肩关节前方稳定中起重要作用。在习惯性前方不稳的病人，由于反复脱位或半脱位，绝大多数均伴有前方关节囊机制的损伤，而其中最易发生的即为前方关节盂唇的撕裂和关节囊的松弛。直观显示出病变部位，了解相关结构的病理改变，无疑有助于正确诊断。常规MRI对异常关节囊及关节盂唇的显像作用报导不一4-6。部分作者认为在质子相或T2相方能显示异常改变，另有作者7认为常规MRI难以显示病变部位。究其原因在于不同的显像条件造成信号强度的差异。McCauley8等认为在诊断关节盂唇撕裂中，形态的改变比信号的改变更有价值。Gross9等

8、则认为通过信号强度的不同改变可以判定正常、退变和撕裂的关节盂唇。在本组术前诊断的26例关节盂唇撕裂中，25例术中得以证实，其主要MRI表现为信号和形态的改变，8例为关节盂唇消失，17例为明显的关节盂唇与关节盂缘之间出现增强的线状信号影延伸至肱骨头关节面，这意味着关节盂唇自关节盂缘完全撕裂。而出现关节盂唇的三角形变钝或变形，及不均匀增强的信号影，虽疑为关节盂唇的损伤，但无明确影像学证据。其主要原因可能为移位的关节面透明软骨碎片，或关节盂缘的骨折碎片造成关节盂唇形态和信号的异常，我们称之为复杂的关节盂唇损伤，本组7例中，6例术中发现有关节盂唇的撕裂，3例尚伴有Bony Bankart lesion

9、。因此在T1相中如出现上述的改变，虽无明确撕裂的证据，但结合病史，也应高度怀疑为关节盂唇撕裂。如果关节盂唇内出现孤立的增强的信号影，而形态学正常，则很难判定是否为异常，因为关节盂唇内的水肿或出血可造成信号强度的改变，而关节盂唇外形正常。在本组资料中部分病人术中发现关节囊延长，松弛和部分盂肱韧带消失，但术前MRI则不能反映这些改变。说明在T1相很难将关节盂唇和关节囊及盂肱韧带逐一区分。MRI造影能够较好的显示这些结构，但无疑增加费用，且变为侵入性检查方法。本研究结果表明在常规MRI显像中，关节盂唇的损伤通常表现为伴有信号强度增加的形态学改变，关节盂唇的撕裂以关节盂唇和关节盂缘增强的线状信号影延伸

10、至关节面为其特征，在习惯性前方不稳中关节盂唇撕裂的部位最易发生在前下方。作者单位：朱庆生信原克哉：710032第四军医大学西京医院全军骨科研究所桥本淳：日本兵库信原病院矫形外科和生物力学研究所参考文献1Innotts JP,Zalkin MB,esterhai JL,et al.Magnetic Resonance Imaging of the Shoulder:sensitivity,specificity,and predictive value.J Bone Joint Surg,1991,73A:11-172Warner JP.The Gross Anatomy of the Join

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