卫生部临床路径应用指南(征求意见稿)

1、21 型糖尿病临床路径（2009年版）一、1型糖尿病临床路径标准住院流程（一） 适用对象。第一诊断为1型糖尿病（不伴急性并发症）（ICD-10:E10.2- E10.9）（二） 诊断依据。根据 临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册 （中华 医学会编著，人民卫生出版社，2009年），临床技术操作规 范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南（2007年）1.达到糖尿病诊断标准。2.具备1型糖尿病特点：（1）通常年轻起病，起病迅速，症状明显，中度至重 度的临床症状，包括体重下降、多尿、烦渴、多饮、体型消 瘦、酮尿或酮症酸中毒等。（2）

2、空腹或餐后的血清C肽水平低或缺乏；可出现免 疫标记：胰岛素自身抗体（IAA）、胰岛细胞抗体（ICA）、谷 氨酸脱羧酶抗体（GAD）、胰岛抗原抗体（IA-2）;需要胰岛 素治疗；可伴有其他自身3免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介导（1A型）；（2）特发性（1B型）（三）选择治疗方案的依据。根据 临床治疗指南-内分泌及代谢性疾病分册 （中华 医学会编著，人民卫生出版社，2009年），临床技术操作规 范-内分泌及代谢性疾病分册（中华医学会编著，人民军医出版社，2009年）WHO诊断标准及中国糖尿病防治指南（2007年）1.糖尿病宣传教育和管理。2.饮食疗法。3.运动疗法。4自我血糖监测、低血糖事件评

3、估。5.体重、尿酮体监测及并发症检测。6.胰岛素强化治疗及联合口服药物治疗。（四） 标准住院日一般为w20天。（五） 进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:E10.2- E10.9 1型糖尿病（不伴急性并发症）疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进 入路径。（六） 住院期间检查项目。41.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+酮体、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、 睡前、必要时0点、3AM等）；（3）肝肾功能、电解质、血脂；（4） 胸片、心电图、腹部及妇科B超；（5）糖化血红蛋白（H

4、bAlc），夷岛B细胞自身抗体（ICA、GAD）, 口服糖耐量试验和同步C肽释放试验（病情允许时）；（6）并发症相关检查（新诊断糖尿病和病程超过5年定期复诊者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、 神经传导速度、超声心动图、颈动脉和下肢血管彩超等。2.根据患者病情可选的检查项目：（1）血气分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰岛B细胞自身抗体（IAA、IA-2等），行动态血糖监测（血糖未达标和/或血糖波动较大者）；（2）相关免疫指标（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全 套、补体全套、ANA和ENA）,自身抗体（抗甲状腺、抗肾 上腺、抗卵巢、抗甲状旁腺抗体等），内分泌腺体功能评估（甲状腺、肾上腺

5、、性腺、甲状旁腺、垂体） 。（七）选择用药。1.胰岛素治疗方案选择及剂量调整：（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（长效或长效类5似物）胰岛素方案;（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰岛素方案；（3）预混胰岛素注射方案；（4）胰岛素泵持续皮下胰岛素注射。2口服降糖药：二甲双胍、葡萄糖苷酶抑制剂（18岁以下不宜使用）。3.对症治疗。（八） 出院标准。1.治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定。2.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。3完成相关并发病的检查。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九） 变异及原因分析。1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸 中毒、乳酸酸中毒等），则

6、按相应路径或指南进行救治，退 出本路径。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住 院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物，或 患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间 延长、住院费用增加。4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并6感染，导致住院时间延长、住院费用增加。7、1型糖尿病临床路径表单适用对象：第一诊断为1型糖尿病（ICD-10:E10.2- E10.9）患者姓名： _性别： _ 年龄： _ 门诊号： _ 住院号： _住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰

7、 标准住院日：w20天时间住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）主要诊疗工 作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单上级医师查房与病情评估初步确定治疗方案监测血糖谱或行动态血糖监测上级医师查房完成相关科室会诊复查相关异常检查注意病情变化确定胰岛素注射方案，调 整胰岛素剂量上级医师查房，明确是否 出院完成出院记录、病案首 页、出院证明书等，向患 者交代出院后的注意事 项和复诊日期重占八、医嘱长期医嘱：内科护理常规二级护理糖尿病饮食全天血糖谱初步设定多次胰岛素注射或胰岛 素泵治疗的基础剂量及餐前胰岛 素剂量临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规及尿 酮体肝肾功能、电解质、血脂糖化血红蛋

8、白、胰岛3细胞自身 抗体并发症相关检查胸片、心电图、腹部及妇科B超血气分析、态血糖监测（必要时）长期医嘱：同前调整胰岛素剂量降糖药临时医嘱： 口服糖耐量试验和同步C肽释放试验加测凌晨OAM 3AM毛细 血管血糖（必要时）并发 症相关检查免疫指标、其他自身抗 体、内分泌腺功能评估（必要时）并发症的相关处理出院医嘱： 出院带药门诊随诊主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估糖尿病及其并发症宣教胰岛素注射方法培训血糖监测培训营养及运动培训病情观察指导患者办理出院手续病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名82 型糖尿病临床路径(20

9、09年版)一、2型糖尿病临床路径标准住院流程(一) 适用对象。第一诊断为2型糖尿病(ICD-10:E11.2- E11.9)进行高血糖控制及血管并发症筛查。(二) 诊断依据。根据WHO 1999年糖尿病诊断标准,2007年版中国糖尿病防治指南(中华医学会糖尿病分会，2007年)1.有糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降等)者满足以下标准中一项即可诊断糖尿病：(1)任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl);(2)空腹(禁食时间大于8小时)血浆葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl);(3)75g葡萄糖负荷后2小时血浆葡萄糖11.1mmol/L(200m

10、g/dl)。92.无糖尿病症状者，需满足以上三项标准中的两项。（三）治疗方案的选择及依据。根据2007年版中国糖尿病防治指南（中华医学会糖 尿病分会，2007年）等1.一般治疗：（1）糖尿病知识教育；（2）饮食治疗；（3）运动疗法。2.药物治疗：（1） 口服降糖药治疗；（2）胰岛素治疗。（四）标准住院日为W14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合2型糖尿病ICD-10:E11.2- E11.9疾病编码。2.除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊类型糖尿病及其 他因素所导致的血10糖升高。3.达到住院标准：符合糖尿病诊断标准，并经临床医师判断需要住院治疗4.当患者同时具有其他疾病诊断，如在住院

11、期间不需特 殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入 路径。（六）住院期间检查项目。1.入院后所必需进行的检查项目：（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；（2）全天毛细血管血糖谱（三餐前、三餐后2小时、 睡前、必要时0点、3AM等），动态血糖监测（血糖未达标 和/或血糖波动较大者）；（3）肝肾功能、血脂、电解质、血粘度；（4）糖化血红蛋白（HbAlc）和糖化血清蛋白（果糖 胺）；（5） 口服糖耐量试验和同步胰岛素或C肽释放试验；（6）胸片、心电图、腹部B超。2.并发症相关检查：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼 底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超iiXT o

12、3.根据患者病情需要可增加以下检查项目：（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗体测定，血乳酸；（2 ）24h动态血压监测，运动平板试验、心肌核素检查、 冠脉CTA或冠状动脉造影；（3）震动觉和温度觉测定、10g尼龙丝压力检查、踝肱 比检查；（4）肿瘤指标筛查，感染性疾病筛查。（七）选择用药。1.降血糖药物：口服降糖药、胰岛素或胰岛素类似物。2.针对伴发疾病治疗的药物：降压药、调脂药、抗血小 板聚集、改善微循环药物等。3.对症治疗药物：根据患者情况选择。（八）出院标准。1.患者得到基本技能培训并学会自我血糖监测。2.降糖治疗方案确定，血糖控制达标或血糖趋于稳定，无低血糖事件发生。123完成

13、相关并发症的检查并开始对症治疗4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（九）变异及原因分析。1.出现急性并发症（低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸 中毒、乳酸酸中毒等），则按相应路径或指南进行救治，退 出本路径。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖难度的合并症，延长住 院时间，则按相应路径或指南进行治疗。3.若必须同时服用对血糖或降糖药物有影响的药物， 或 患者对胰岛素制剂、降糖药物有过敏情况时，导致住院时间 延长、住院费用增加。4.出现严重的糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、糖尿病足），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。13、2型糖尿病临床路径表单适用对

14、象：第一诊断为2型糖尿病（ICD-10:E11.2- E11.9）患者姓名： _ 性别： _ 年龄： _门诊号： _住院号： _住院日期：年 月 日 出院日期：年 月曰 标准住院日：W14天时间住院第1-2天住院第3-7天主 要 诊疗 工 作询问病史与体格检查、完成病历书写血糖监测完善项目检查糖尿病健康教育营养治疗和运动治疗药物治疗上级医师查房，确定进一步诊疗方案向患者家属初步交代病情上级医师查房，确定进一步 的检查和治疗完成上级医师查房记录调整降糖治疗方案根据相应回报的检查结果调 整或维持降压、调脂治疗方 案并发症相关检查与治疗重占八、医嘱长期医嘱：内科疾病护理常规/糖尿病护理常规一/二级护

15、理糖尿病饮食糖尿病健康宣教毛细血糖测定x7/天有急性并发症者记24小时出入量每1-2个小时测血糖建立静脉通道吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱：血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、血粘度、HbA1c尿白蛋白测定、果糖胺、糖耐量试验和同步胰岛 素或C肽释放试验；心电图、胸片、腹部B超并发症相关检查根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目静脉补液（必要时）对症处理必要时请相关科室会诊长期医嘱：糖尿病护理常规根据情况调整护理级别糖尿病饮食 口服降糖药或胰岛素的调整降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整并发症相关检查与治疗 临床医嘱：根据病情复查相应检查主要 护理工作协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报危重病人的特殊处理糖尿病护理常规执行医嘱病情 变异记录无 有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名14医师 签名15时间住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一 步治疗对策和方案的调整完成上级医师查房记录请相关科室协助治疗确定出院日期通知出院处通知患者及其家属出院向患者交待出院后的注意事项，血糖血 压的监测频率，血糖血压及饮食运动情 况及记录方法，预约复诊日期将“出院总结”交给患者如果患者不能出院，在“病程