经导管主动脉瓣置换术进展(完整版)

1、经导管主动脉瓣置换术进展（完整版）主动脉瓣狭窄（AS ）是常见的心血管疾病，在西方是发病率仅次于高 血压，冠心病的心血管疾病。我国尚无大规模AS流行病学数据。AS是进 展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。若不及时干预，中位生存期 为2-3年1。外科主动脉瓣置换手术（SAVR）是严重主动脉瓣狭窄患者的 标准治疗方案。然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。 据统计，至少1/3严重AS的患者无法行SAVR2。经导管主动脉瓣置入 术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管送至主动脉根部，替代原有主 动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（TAVR） 1o1 .发

2、展现状自2002年Cribier等完成了首例人类TAVR ,至今全球超过750个 中心已完成30万例。TAVR技术越发成熟，手术并发症在逐渐下降,围 手术期死亡概率已降至1%左右。在欧美等技术成熟地区，TAVR已成 为常规治疗手段。2010年中山医院成功实施国内首例人体TAVR。目前 全国有10多个省市、40家医院共完成900余例TAVR手术3。2 .适应症、禁忌症目前国外指南已将TAVR推荐为有外科手术禁忌、高危以及中危的 主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段3。201 5年我国专家共识指出TAVR 的绝对适应症为老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、有相关症状、NYHA心功 能H级以上、外科手术高危或禁忌

3、、解剖适合、三叶式主动脉瓣、预期寿 命超过1年或外科术后人工生物瓣退化。相对适应症则为有症状、外科手 术禁忌、预期术后寿命超过1年的二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。但 对二叶式主动脉瓣钙化性狭窄进行TAVR,尚无大规模临床试验支持。外 科手术高危、禁忌的单纯性AR未来也可能是TAVR的适应证。禁忌证包 括：左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30 d内心肌梗死，左心室射血分 数20% ,严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVRL我国接受TAVR的患者和西方国家存在一定差异：二叶式主动脉瓣比 例较高、主动脉瓣钙化程度较高、主动脉瓣反流多于主动脉瓣狭窄、股 动脉内径较细。目前我国介入治疗解

4、剖特点为二叶式的重度主动脉瓣狭窄 经验领先世界，而且国产瓣膜已经成为国内TAVR的主流器械3。3 .临床研究自TAVR出现后，出现了一系列的相关临床研究。PARTNER实验为针对高危患者使用第一代球囊扩张型瓣膜Sapien 的研究。5年随访结果示：TAVR应用于无法行SAVR患者较保守治疗带 来更大获益；TAVR与SAVR组1年、2年、3年、5全因死亡、心血管 死亡、卒中、或其它原因的住院没有差别，功能及瓣膜血流动学结果相似。 TAVR组中重度主动脉瓣返流（AR）发生率更高，合并中重度AR较轻度 及以下AR的5年死亡风险更高4。可见TAVR与SAVR效果相当。SURTAVI实验主要对比TAVR

5、和SAVR对中危患者的安全性及有效 性。两年时，两组患者主要终点事件无明显差异，证明对中危患者而言 TAVR至少不劣于SAVR。但二者不良事件有所不同，TAVR的AR及起 搏器植入更多而SAVR的急性肾损伤、房颤、输血发生更多。TAVR的瓣 口面积更大，平均压低于SAVR组5O这于Partner II A 2年试验结果相 符合2。Notion研究是全球首个观察TAVR用于低中危的AS患者的研 究，使用第一代CoreValve瓣膜。2年随访结果示对低、中危组患者来 说，复合终点事件TAVR与SAVR差别不大。3月时TAVR的前向血流优 于SAVR ,平均压差相似。2年TAVR组AR发生率比SAV

6、R高，但从3 月至2年中重度AR的发生率并没有改变。两组NYHA分级无差异，起 搏器植入率TAVR组较高6。TOPAS研究针对低流速、低压差重度AS ( LFLG-AS)行TAVR术患 者。该研究示30天、1年、2年死亡率分别为3.8% , 20.1 %和32.3%。 对于典型的LFLG-AS患者，TAVR似是SAVR的安全替代品。但有三分 之一的患者在两年随访期内死亡。基础肺疾病，低血红蛋白和TAVR术后 残余漏及术后中到重度的AR与不良临床结果有关，可增加死亡率。研究 表明与SAVR相比，TAVR可能是收缩储备丧失LFLG-AS患者的首选。 此外，收缩储备的丧失对TAVR术后的临床结局无明

7、显影响，表明其不应 该用于TAVR有益与否判定。7。FRANCE-TAVI 研究纳入了 11469 例 TAVR 患者,logistic EuroSCORE评分为17.8 ,平均随访时间为428天。83.3%的患者出院服 用阿司匹林；44.5%的患者出院服用双联抗血小板药物；2.9%患者出院时 服用双联抗血小板治疗和口服抗凝药。结果示，3年内，与女性患者相比, 男性相对死亡风险增加63%。术前患有中重度肾功能衰竭和房颤是3年内 死亡的其他两大预测因素。使用口服抗凝药、非股动脉入路行TAVR和糖 尿病患者死亡风险都有增加。但出院使用口服抗凝药与生物瓣膜损毁风险 降低相关而使用23mm及以下的小生

8、物瓣使生物瓣功能障碍风险增加8。CHOICE试验为匕蜃球囊扩张型和自膨型瓣膜的效果，采用第二代球 囊扩张型瓣膜Sapien XT对比自膨型瓣膜CoreValve ,结果表明：球囊 扩张型瓣膜和自膨型瓣膜预后差异无统计学意义2。4 .术前评估TAVR术前筛选包括临床评估及影像学评估。临床评估包括：是否需 要瓣膜置换术、是否为外科手术禁忌或高危、有无TAVR手术禁忌证。影 像学评估是TAVR术前评估的重点，包括主动脉瓣膜、主动脉瓣环、升主 动脉及外周动脉解剖情况，以判断是否适合TAVR及选择瓣膜的型号。评 估手段包括：经胸超声心动图、多排螺旋计算机断层显像、动脉造影。建 议TAVR在静脉麻醉下、超声心动图及DSA引导下完成1。5 .并发症TAVR可能并发症包括传导阻滞、瓣周漏、脑卒中、冠状动脉阻塞及 心肌梗死、心包积液甚至心脏压塞、主动脉夹层、撕裂瓣膜的脱落及移位、 急性肾功能损害等K术前严格把握适应症，详细、全面的评估，选用最 合适的相关机械，术中规范、小心的操作,和术后监测、护理、抗血小板 甚至抗凝等治疗方案都可以帮助减少并发症。目前TVAR发展蓬勃,对重度AS患者，TAVR优于保守治疗。同时 各项研究证实其对中危及高危重度AS患者治疗效