互联网医疗信息服务申请表

1、受理编号：曾卫网申字第 号受理日期：年 月 日省互联网医疗保健信息效劳复核申靖表申请名称：一XX医隴申靖日期：一20XX年XX月XX日_省卫生斤填表说明一、填写要求1、本申请书容必须打印，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象，空梢处 以“无字填写。2、申请书及所附资料原件一份，夏印件1份。3、所附资料请在所提供资料前的打“、/ o4、毎份资料单it编写贡码，并注明林料名祢，装订成册，逐贡m盖公章。5、提交林料一律用A4奴反正面打印夏印，建议中文用耒体小4号字, 英文用12号字。二、受理地点及联系方式地址：市市南区中H 17号市行收审批效劳大斤2楼卫生同窗口:85916378:qdwsxk163.

2、原通11审核编号：鲁卫网审20xxxxxxxxx号申外夏核日期：20XX年XX月XXEI是否超期：是必否頫道名林：XX医院类别：设置地点：市XX EXX路XX号效劳器设置地址：市是否与其它：是名称不得与未通过审核的:必否IP 地址：132.56.xx.xx.xxxxxxx.主亦单xx医院单位性质：必医疗卫生机构事业单位社会团体企业：o国企o机企o外企其他说明：继续提侠效劳年限：自20XX年XX月XX日至20XX年XX月XX H效劳性质：经营性冋非经营性 容分类：必普通 性知识口性科研法人:XX 性别：男：370202XXXXXXXXXXXX通信地址：市XX区XX路XX号朕系人：T XX : 0

3、532-88XXXXXX: 0532-88XXXXXX: 266XXX注册资金单位：牙元3000 JJ元 注册地自：栏目容是否有变化：是附说明 必否申报单位保证韦本申报单位保证：本申请表中所申报的容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承当由此造成的一切后果。申报单也盖章法定代表人签字:年 月 日所附资料：0K ?互欢啊医疗保81信息效劳审核同愆书？原件及夏印件；必2、主亦单位根本悄猊，色括机沟法人证书或者企业法人营业执朋、医疗机构执 业许可込副本夏印件仅医疗机构提俱;0、从事互朕网医疗保111信息效劳专业人员名录附件1；负责人夏印件及简历； 两名以上医疗卫生专业人员

4、学历证明、书、执业证书夏印件；0、平安保肾措施、信息平安管理翎度、用户信息平安管理制度；05、域名注JB的相关证书证明文件;0、对历史发布信息进展备价和查阅的相关管理翎度及执行悄况说明；0、卫生行政册门、中医药管Bsun在线測览上所有栏目、容的方法及操作说明含栏目设置梅造图；08.首页及二级页面平面图；0、保证医疗保健信息来源科学、准确的管理措施、悄况说明及相关证明；10、申亦机沟为非医疗机梅的，需提交两名医疗卫生专业人员卫生专业技术职务任服书、学历込书夏印件，员申亦机梅与医疗卫生专业技术人员签iT的有关效劳或聘用o11、提onia识宣传的，应当提侠1名相关专业副高级以上卫生专业技术职务任职 资恪医加的学历证书、医师书、医加执业込书复印件；12、互朕网医疗保健信息效劳巾含有性心理、性伦理、性医学、性治疗等性科学研 究容的，需提佻仅向从事相关临床和科研工作的专业人员开放的相关网络技 术措施。其它需要说明的间题:无经办人委托代理人证明委枪人：XX医院经亦人被委托人:丁XX联系手机:159XXXXXXXX委托外理事项： 互联网医疗保健信息效2经亦