经皮撬拨复位内固定联合替代骨填充治疗跟骨关节内骨折

1、经皮撬拨复位内固定联合替代骨填充治疗跟骨关节内骨折                作者：倪明，梅炯，俞秀茂，王家骐，李山珠，祝晓忠【摘要】  目的介绍应用经皮撬拨复位内固定联合可注射人工替代骨填充治疗跟骨骨折的经验和技术要点。方法2004年4月2006年4月，作者采用经皮撬拨复位空心螺钉固定联合可注射型高黏度人工替代骨填充方法，对15例16侧跟骨骨折进行治疗，男13例14侧，女2例2侧；年龄2461岁，平均36.6岁。术前均摄跟骨侧位、

2、轴位及足斜位X线片，并行CT三维重建检查。骨折按Sanders分型：型14侧（a型3侧，b型3侧，c 8侧），Sanders ac型2侧。术中通过斯氏针垂直穿过跟骨结节牵引恢复跟骨长度，再沿跟骨外侧骨折线做0.5 cm切口，用弯组织剪向后上方撬拨复位后关节面。根据骨折类型，选择不同规格的空心松质骨螺钉固定骨折块。最后经切口注入人工替代骨填充跟骨内缺损。结果所有患者获得1234个月（平均18.4个月）随访。术后均未发生切口感染、螺钉断裂及跟骨内翻等并发症。术后平均骨折愈合时间为10周。按美国足踝外科协会(AOFAS)后足评分系统，优12例，良4例，优良率100。X线片检查示Bhler角、Giss

3、ane角、跟骨外形基本恢复正常。结论经皮撬拨复位内固定联合可注射人工替代骨填充适用于治疗Sanders 、型跟骨骨折，具有操作简单、并发症少和临床疗效好等优点。 【关键词】  跟骨； 经皮复位； 骨折内固定术； 人工骨    Abstract：ObjectiveTo introduce the experience and key points of percutaneous reduction combined with bone graft to treat calcaneal fractures.    MethodP

4、ercutaneous reduction and internal fixtion combined with bone graft was performed from April 2004 to April 2006 on 15 cases(16 sides) with intra-articular calcaneal fractures including 13 males (14 feet)and 2 females(2 feet)，with average age of  36.6 years(2461 years).All patients underwent rad

5、iography including lateral and  axial views for calcaneus,oblique view for foot and three-dimensional CT imaging reconstruction. According to Sanders classification，there were 12 feet of type (three type a,three type b and eight type c)and 2 feet of type ac. The length of caicaneus was recovere

6、d through traction by Steinmann pin which passed through calcaneal tubercle perpendicularly and the posterior facet was elevated until reduction by a curve scissors through an 0.5 cm incision along the primary fracture line of lateral calcaneus. The calcaneus was fixed with different cannulated canc

7、ellous screws according to the type of fractures.Then bone graft was injected to fill the defect of calcaneus through lateral incision.    ResultAll patients were followed up for an average of 18.4 months (ranged,12 to 34 months).No complication such as wound infection，screw breakage

8、and calcaneum varus was found postoperatively. The average time for bone healing was 10 weeks. The results were excellent in 12 cases, good in 4 cases according to the American Orthopaedic Foot and Ankle Society(AOFAS) hindfoot score. The rate of excellent and good clinical results was 100%. Radiogr

9、aphy showed basic restoration of Bhler's angle，Gissane's angle and calcaneal shape.    ConclusionThe combination of percutaneous reduction and injectable bone graft is suitable for surgical treatment of Sanders II and III type calcaneal fractures，with advantages of simple oper

10、ation,fewer complications and good clinical results.    Key words：calcaneus;  percutaneous reduction;  fracture internal fixation;  artificial bone    切开复位内固定治疗跟骨骨折已为临床上广泛接受，但手术并发症如切口感染、皮肤坏死等问题仍不少见，尤其是对于糖尿病患者的跟骨骨折，切口并发症的发生率可高达331。与开放性手术相比，经皮撬拨复位内固定对跟骨周围软组

11、织损伤小，并发症少，如果手术指征选择恰当，术后功能恢复满意2。本文对2004年4月2006年4月由作者经皮撬拨复位内固定所治疗的15例16侧跟骨骨折的治疗经验进行总结。    1  患者和方法    1.1  患者情况    本组跟骨骨折15例16侧，其中男13例，女2例；年龄2461岁，平均36.6岁；14例为单侧跟骨骨折，1例为双侧；所有骨折均为闭合骨折。根据Essex-Lopresti分型，舌型骨折12侧，关节压缩型骨折4侧。根据Sanders 分型，c 8侧，b型3侧，a型3侧

12、，ac型2侧。其中3例患者伴有糖尿病。所有患者术前均行跟骨的侧位、轴位X线片和CT扫描。受伤与手术的平均间隔时间为21 h（12 h3 d）。    1.2  手术方法    患者全麻或连续硬膜外麻醉，侧卧位，患侧朝上。在腓骨小头、髋关节和腋下放置软垫，两小腿间放一枕头。常规消毒铺巾后，先用1根4.5 mm斯氏针自外向内垂直打入完整的跟骨结节，助手持斯氏针向跟骨后下方向持续牵引，恢复跟骨长度。术者根据术前骨折影像学表现，在外踝下方相当于在跟骨骨折线下方平面作一0.51 cm小切口，钝性分离软组织至骨折端，插入弯组织剪，向上撬

13、拨推挤后关节面骨折块，直至后关节面复位。跟骨骨折时舌形骨折块由于跟骨结节的挤压常向上方移位，所以跟骨结节复位后舌形骨折块部分大多可以复位。如果舌型骨折块不能与跟骨结节骨折块满意复位，可垂直于舌型骨折块从外向内打入1枚克氏针，配合打入跟骨结节的斯氏针向下牵拉使骨折复位(图1)。在恢复跟骨的长度和高度后，再挤压外膨跟骨外侧壁，恢复跟骨的宽度。克氏针临时固定已复位的骨折块和后关节面，C型臂X线机透视跟骨侧位、轴位和Broden位，确认骨折复位满意后，根据骨折情况打入导针并选用不同长度和直径的空心螺钉固定骨折块。一般对于舌型骨折块采用人字形固定，并以1枚全螺纹松质骨螺钉支撑骨折块(图2)。对于关节压缩

14、型骨折采用2枚螺钉由跟骨结节向前上方后关节面方向支撑固定(图3)，如果为Sanders 型骨折，则需用螺钉贯穿固定2骨折块在载距突上(图4)。骨折复位后的骨缺损应用可注射型高黏度人工替代骨填充（美国Wright公司）。术后无需外固定，患者术后第2 d即开始踝关节主动活动，直到X线片示骨折愈合，方可以负重行走。    图1  斯氏针垂直穿过跟骨结节，向跟骨后下方持续牵引，克氏针垂直穿过舌型骨折块，向下方牵引，两者共同作用使骨折复位  图2  舌型骨折的治疗，2枚螺钉“人”字形固定骨折块，并加1枚全螺纹松质骨螺钉支撑骨折块  图

15、3  关节压缩型骨折，2枚螺钉由跟骨结节向前上方后关节面方向支撑固定骨折  图4  Sanders 型骨折，螺钉固定到载距突上支撑关节面    1.3  疗效评价    手术治疗效果主要依据术后X线片进行评分。如果跟骨外形恢复满意，后关节面移位小于2 mm，为解剖复位或近似解剖复位3。术后功能评分主要依据美国足踝外科协会(AOFAS)后足评分系统（American Orthopaedic Foot and Ankle Society hindfoot score）4进行评分。 

16、0;  2  治疗结果    2.1  总体情况    患者住院时间为712 d，平均9.8 d。15例患者均获随访，随访时间1234个月，平均18.4个月。术后平均骨愈合时间为10周，下地负重行走时间为11.8周。根据术后X线片，所有跟骨的高度宽度都恢复，轴位片示跟骨结节成角<10°。Broden位平片示所有c型骨折后关节面都没有塌陷，其它两型骨折后关节面的塌陷均<2 mm。所填充的人工替代骨术后完全吸收时间46个月。按AOFAS后足评分系统评价术后功能，16侧中，优（90100分

17、）12侧(75%)，良（7589分）4侧(25%)，优良率100。Essex-Lopresti分型中舌型骨折的平均评分为86.5分，高于关节压缩型骨折，其平均评分为81.2分。Sanders 分型中c型骨折评分最高为87.6分，b、a型骨折的评分分别为81.4、80.7分，ac型骨折的评分为76.5分。    2.2  并发症及治疗    本组患者术后无1例发生创口感染、皮缘坏死等并发症。没有发生跟骨高度丢失或距下关节骨性关节炎。    2.3  典型病例  

18、60; 例1：男，50岁。高处坠落致左足跟疼痛、肿胀、活动受限3 h，于2006年1月20日入院。X线片示左跟骨关节压缩型骨折，累及后关节面（图5a、5b）。入院次日在连续硬膜外麻醉下行经皮撬拨复位螺钉内固定手术。手术根据骨折情况，以3枚螺钉由跟骨结节向前方支撑固定压缩骨折块并以可注射人工替代骨填充骨折复位后骨缺损（图5c、5d）。术后摄片示骨折解剖复位。随访15个月，无切口感染，患足AOFAS功能评分为96分（图5e、5f）。    例2：男，28岁。高处坠落致左足跟疼痛8 h，于2005年10月6日入院。X线片示左跟骨舌型骨折(图6a)，累及后关节面(图6b)。入院当日即在腰麻下行经皮撬拨复位螺钉内固定手术。手术根据骨折情况，以2枚螺钉“人”字形固定舌型骨折块，1枚全螺纹松质骨螺钉由跟骨结节向前上方支撑固定后关节面(图6c、6d）。术后随访18个月，患足活动正常，AOFAS功能评分94分（图6e、6f）。    图5a  术前侧位片示跟骨关节压缩型骨折   图5b  轴位片示跟骨变宽，骨折累及后关节面  图5c、5d  3枚螺钉由跟骨结节向前方支撑固定压缩骨折块，跟骨长度及高度恢复正常  图5e、5f  术后患足外形及功能恢复正常