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北京市广播电影电视局 行政许可申请表申请人：地址：法定代表人： 行政许可事项名称： 国产电视剧题材规划立项和电视剧片审查剧名长度分X集制作许可证号题材是否更改剧名原名：规划批准时间开拍时间完成时间制作机构合作机构编居U姓名国籍（地区）导演姓名国籍（地区）制片人制片主任监制岀品人发行单位制作经费主要演员姓名（男）国籍（地区）姓名（女）国籍（地区）饰饰饰饰送审材料著作权人授权书页片头片尾完整字幕页合作制作协议书页分集梗概页清晰完整样带盘其他持证单位联系人姓名电话传真手机剧 情 简 介送 审 机 构 初 审 .-v. 意 见负责人（签字）：备注6

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